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Dolor Neuropático


CAPITULO 12

Dolor Neuropático

Generalidades

El dolor asociado a disfunción neural se ha definido como Neuropático (Meyerson 1990), Neurogénico (Bowsher 1989), por Lesión Neural (Tasker 1989), de Desaferentación (Wall y Melzac 1989), Disestésico (Twycross 1984).
Es el resultado de la disfunción del Sistema Nervioso Central o Periférico, que en el caso del paciente oncológico está dado por compresión o lesión neural.
Se define como un dolor con sensación de quemadura y/o corriente, con distribución dermatómica o de un nervio periférico y acompañado casi siempre por alodinia e hiperalgesia.
Su terapia habitualmente difiere del dolor somático y es característica su resistencia a la terapia habitual, incluyendo los opioides.

Síndromes que habitualmente cursan con dolor Neuropático.

Centrales: Lesiones talámicas, bulbares y subcorticales.
Lesión Medular: Por compresión tumoral vertebral.
Plexopatías: Braquial en cáncer de mama y toracotomías  y lumbosacra en el renal.
Radiculopatías: Hernia del Núcleo Pulposo o compresión radicular.
Dolor Mantenido por el Simpático (SMP): Distrofia Simpática, Causalgia, Post herpética.
Neuralgias faciales: Trigémino o compresión neural.
Post Amputación: Neuroma, miembro fantasma.
Pacientes  con  Enfermedad  de  HIV.

Tratamiento

Desde el comienzo debemos administrar Amitriptilina en dosis progresivas cada 3 días (ver capitulo 9), Carbamazepina se usa rara vez y  solo en dolor como disparo (shooting pain) como en el caso de la Neuralgia del Trigémino
Agregar AINES en dosis adecuadas y posteriormente opioides para tratar el componente somático que siempre acompaña al dolor neuropático. Los opioides de elección en dolor neuropático son el tramadol en los débiles  y la buprenorfina y metadona en los potentes
Si no hay respuesta agregar corticoides (ver cap. 9).
Si hay componente Autonómico (sudoración, edema y cambios vasculares) intentar bloqueos del SNA.
Si no hay respuesta debemos intentar terapia alternativa que comprende el uso de:
Aniconvulsivantes de Última Generación: como la  Gabapentina en dosis
desde  300 a   2800 mg al día  en dosis crecientes y de Pregabalina entre 75 y 300 mg diarios.           
Antiarrítmicos: intentar Lidocaina  EV 5 mg/Kg. a pasar en 20 minutos, si alivia el dolor podemos repetir esta infusión 2-3 veces por semana o continuar con Mexiletina oral en dosis progresivas hasta un máximo de 750 mg/día.
Anestesia Disociativa: Ketamina, se utiliza subcutánea en infusión continua, se comienza con 10 mg y se continúa con infusión de 2.5 a 15 mg por hora, con dosis totales diarias entre 60 y 360 mg
Clonidina peridural: se utiliza en infusión continua peridural en una mezcla de 150 gamas con 5 mg de morfina a infundir en 24 horas. Aliviando se puede pasar a oral 100 mg c/12 horas.

 

Bloqueos Neurolíticos:

Ejemplo de tratamiento  
1) Antidepresivos

Del tipo de  Amitriptilina, Imipramina a dosis bajas de 25 mg. Por la noche

2) Anticonvulsivantes.
Solo uno de los siguientes.
1. Carbamazepina. 100 mg cada 12  rs.
2. Oxcarbazepina. 300 mg cada 12 hrs.
3. Lamotrigina. Iniciando con 25 mg e incrementos hasta 200 mg.
La literatura reporta hasta 400 mg, al día.
4. Topiramato, iniciando con 25 mg hasta llegar a 100mg por día
5. Gabapentina. 300 mg. Iniciando con 300 mg hasta 2800 mg. Por día, yo manejo hasta 1200 mg. máximo por día
6. Pregabalina iniciando con 75 mg por día posteriormente 150 mg por día y se puede incrementar a 300 mg por día.

3) Opioides
Únicamente  se pueden utilizar   en este  grupo  
a. Clorhidrato de  Tramadol
Y  claro  iniciando con titulaciones  bajas  hasta  llegar a dosis ideal.
b. Metadona
c. Buprenorfina.

4) Bloqueos o Intervencionismo cuando sea necesario