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Introducción

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por el Dr. Edward Rabah Heresi

 

INTRODUCCION

 

La terapia del dolor y los cuidados paliativos en el paciente con cáncer avanzado ha constituido en las dos últimas décadas una creciente preocupación, donde el objetivo principal ha sido mejorar la calidad de vida de aquellos pacientes oncológicos en los cuales las posibilidades curativas se han agotado, estos, en nuestro medio solo recientemente han sido considerados en los programas normales de atención, y no es infrecuente  encontrar centros hospitalarios donde se les dice a ellos y a sus familiares que  “ya nada tenemos que ofrecerles” “ Aprenda  a vivir  con su dolor”, o   “ Se encuentra   fuera  de tratamiento Médico” “es todo lo que podemos hacer por Ud.”, que tienen cáncer y que la medicina ya hizo todo lo posible por ellos, que solo les resta irse a casa y morir en paz; paz que no llega nunca si no nos preocupamos  previamente de incorporarlo a un programa de alivio del dolor y de todos aquellos otros síntomas que van a estar presentes en la medida que avance la enfermedad.

 

Esta guía no es mas que un intento de entregarle a Uds. en la forma  mas corta y clara posible, las normas de como se debe ingresar a los pacientes a un programa de este tipo, las alternativas farmacológicas existentes, como hacer una evaluación y un seguimiento a nuestra terapia. Además acceder, a través de estas líneas, a las bien estandarizadas pautas sobre el tema que han escrito especialistas como  los de la Comisión de Alivio del Dolor en Cáncer de la Organización Mundial de la Salud,  la Norma de Alivio del Dolor en Cáncer del Departamento de Salud de los EEUU, el libro del Dr. Robert Twycross de la Universidad de Oxford “Alivio del Dolor en Cáncer Avanzado”  y en nuestro país por la Comisión de Dolor y Cuidados Paliativos del Ministerio de Salud de Chile de la cual el autor forma parte. Y  actualmente  las  Guías  de Manejo Propuestas  por  la  FEDELAT.

 

La información vertida en estas páginas resume también nuestra experiencia en el trabajo  desde hace 18 años en la Unidad de Dolor del Hospital San Pablo de Coquimbo  

 

Espero que esta guía  les permita a los profesionales involucrados con estos pacientes crear conciencia en nuestro país  que una sociedad digna es aquella que se preocupa por los enfermos cuando más necesitan ayuda, como es el caso de los oncológicos terminales, y que siempre podremos aliviar cuando sanar es imposible.

 

INDICE

 

TRATAMIENTO DEL DOLOR Y CUIDADOS PALIATIVOS

  1. Criterios de admisión a un programa de  alivio del dolor y cuidados paliativos.

  2. Manejo del dolor en cáncer

  3. Tipo de dolor.

  4. Medición del dolor

  5. Escalera Analgésica de la OMS.

  6. Analgésicos no esteroidales (AINES)

  7. Opioides. Generalidades

  8. Opioides Transdérmicos

  9. Opioides Peridurales

  10. Arsenal Básico de Fármacos Coadyuvantes.

  11. Bloqueos Neurolíticos.

  12. Dolor Neuropático.

  13. Ficha Clínica.

  14. Puntos esenciales.

  15. Lecturas recomendadas

CAPITULO 1


Criterios de admisión


Enviado por especialista con certeza de diagnóstico y antecedentes clínicos completos. : no es posible recibir a un paciente con el solo antecedente de sufrir cáncer e iniciar terapia paliativa sin  tener la seguridad que está recibiendo adecuado tratamiento curativo a su patología.  

Terapia curativa de la patología causante del dolor: quirúrgica y anticancerosa. : resección tumoral, radioterapia, hormonoterapia, etc.

Sin evidencia de alteraciones psiquiátricas  de importancia.  : todo paciente canceroso tiene alteraciones conductuales, depresión, insomnio a los cuales debemos prestar atención; si no logramos un control adecuado de estos síntomas e interfieren con una buena recepción de la terapia paliativa, debemos procurarle apoyo psicológico o psiquiátrico.  

Responsabilizar a uno o varios miembros de la familia o voluntariado: alguien tiene que asumir la responsabilidad del cuidado domiciliario del paciente y de la adecuada administración. Dosis y  horario de administración  de los fármacos, así como  la observación  de efectos  secundarios.  Todo  esto con el fin de que exista  un apego al tratamiento  medico  y una mejor  evolución  del padecimiento.  

Acuerdo con la familia y tratante de que la terapia sólo conducirá a aliviar el dolor, la incapacidad y otros síntomas colaterales: la idiosincrasia, cultura, educación, y nivel  socioeconómico  de nuestros pueblos hacen que  ningún  miembro de  la   familia  quiera que el paciente sepa el diagnóstico de su enfermedad, ante lo cual nos vemos enfrentado a un enfermo que exige no solo alivio de sus síntomas sino mejoría. Dentro de lo posible debemos llegar a acuerdo de informarle la verdad ya que el control de los síntomas es mucho mejor cuando el paciente conoce el curso que tomará su patología.

Derecho  del paciente  de saber el diagnóstico  y tratamiento  empleado.  En  base  a lo anterior es importante  lograr  un acuerdo con los familiares. Hacerles saber  que es  importante que  el paciente conozca  su diagnóstico  y  las  alternativas que  se tienen para su manejo.  Ya  que  casi  siempre  son los familiares  los que  deciden que tipo de terapia  es la mas adecuada  para el  paciente.   Y  casi nunca se toma en cuenta la opinión del enfermo. Recordar el DERECHO  que  tienen los pacientes  a  decidir  sobre  la terapia   utilizada. 



Manejo del dolor en Cáncer

 

CAPITULO 2

Manejo del dolor en Cáncer


Examen para confirmar localización y causa del dolor: el dolor del canceroso puede o no estar relacionado con su patología; no es infrecuente encontrarnos con lumbociática, dolores miofasciales, contracturas musculares o patologías abdominales como colelitiasis en pacientes cuyo dolor había sido catalogado como oncológico. Asimismo, en presencia de dolor neuropático es necesario precisar él o los dermátomos afectados para así orientarnos en el sitio en que se está generando el dolor.

Modificar el proceso patológico: mediante cirugía, radioterapia, quimioterapia, hormonoterapia, o el esquema apropiado a su tipo de cáncer.

Elevar el umbral del dolor: mediante   la administración de fármacos como opioides, analgésicos no esteroidales (AINES), drogas coadyuvantes, “métodos no  drogas” (terapia no farmacológica, psicología, estimulación  eléctrica, acupuntura. medicina  física  etc.)


Interrupción de las vías del dolor: bloqueos con anestésicos locales, opioides, o agentes neurolíticos.

Estabilización de zona en dolor incidental: uno de los dolores más difíciles de controlar es el llamado “incidental”, es decir, como respuesta al movimiento. Estos pacientes deben ser sometidos si es necesario a cirugía ortopédica (fractura patológica) o reposo, collar cervical, corsé, yeso, etc.

Modificar el estilo de vida: evitando las actividades que gatillen dolor.
Proporcionar.  Tablas  de ejercicios   que  deberá hacer  el paciente, incluso  en su propia  cama  para que  mejoren movilidad, circulación  del paciente, claro tomando  en cuenta  la  discapacidad  o inmovilidad  del paciente.



Tipos de Dolor

 
CAPITULO 3


Tipos de dolor
   
Somático:
Es el generado por activación de los nocioceptores en la piel, hueso, articulaciones y músculos.
Se trata de un dolor bien definido y localizado desde sordo a lancinante.
Responde  habitualmente muy bien a los AINES en su grado menor y a los opioides en sus grados moderado a severo

Visceral:
Es generado por  la compresión, estiramiento, o falta de irrigación de estructuras viscerales.
Es de vaga localización, como presión o retorcimiento asociado a respuesta autonómica como sudor y nauseas.
Como AINE de elección es el Metamizol por su efecto sobre la musculatura lisa visceral, acompañado de opioides;  pudiendo adicionar antiespasmódicos si el componente cólico es importante. Considerar que algunos bloqueos Neurolíticos  del Sistema nervioso Autónomo pueden aliviar espectacularmente estos dolores, como el del Plexo  Celiaco en los cánceres hemiabdomen superior (páncreas, colon transverso, gástricos)  y el bloqueo del Plexo Hipogástrico Superior en los cánceres del hemiabdomen inferior (ginecológicos, colon).

Neuropático:
Los nervios afectados por compresión, invasión tumoral o lesión post quirúrgica     (ej. miembro fantasma) generan impulsos espontáneos.
Es un dolor tipo descargas de corriente o quemante habitualmente en el territorio del nervio afectado ( ver dermátomos).
La terapia fundamental consiste en los antidepresivos tricíclicos como la Amitriptilina acompañada de AINE y opioides. Se hará un detalle más amplio de la terapia de este tipo de dolor en el capítulo 10 ya que uno de los dolores más refractarios a la terapia.



Medición del dolor en Cáncer

 
CAPITULO 4


Medición del dolor.

Escala Visual Análoga: Método muy simple, se trata de una pequeña regla  que por el lado que mira hacia el paciente tiene una línea recta de 10 cm de largo a cuyo lado izquierdo dice sin dolor y al final de la línea  al lado derecho dice máximo dolor posible, sobre esta línea corre un cursor que la corta  perpendicularmente pidiéndole al paciente que coloque el cursor al nivel que él cree que está su dolor. Por el lado de la regla que mira al evaluador (médico, enfermera, etc.) esta misma línea tiene marcados los cm del 0 al 10, en el lugar que quede el cursor que ha movido el paciente ese será el valor asignado al dolor, es decir si el cursor quedó a los 5 cm, el valor asignado al dolor será de 5.

 

 

 


Si bien este método no sirve para  comparar nivel de dolor entre un paciente y otro, es un  buen parámetro para  evaluar la intensidad del dolor de un mismo paciente en los controles y así evaluar la efectividad de la terapia.

Es posible encontrar un gran número de Herramientas de evaluación del dolor    
(Ver en Apéndices 1). Todas ellas pueden ser utilizadas bajo el principio de cuantificar la intensidad del dolor.

Escala de dolor funcional:  Functional Pain Scale (FPS)
Escala de evaluación numérica: Numeric Rating Scale (NRS)
Cuestionario de Mc Gill: Mc Gill Pain Questionnaaire (MPQ)
Inventario Abreviado de Dolor: Brief Pain Inventory (BPI)
Escala Visual Análoga: Visual Analogue Score (VAS)
Escala de Caras: Faces Scale (FS).
Escala  Descriptiva de Dolor o Escala  Verbal de Dolor: Verval Rating Scale (VRS).
Escala de Dolor en Demencia Avanzada: Pain Assessment in Advanced Dementia (PANAID)
Escala del Termómetro: Thermometer Scale (TS)
Indicadores no Verbales de Evaluación del dolor: Nonberval Pain Indicators (NPI)



Escalera analgésica de la OMS

 

CAPITULO 5


Escalera Analgésica de la OMS

En 1987 la Organización Mundial de la Salud en su manual “Alivio del Dolor en Cáncer” sugiere como base del tratamiento del dolor por cáncer un sistema de escalones en el cual si el paciente no alivia con el esquema del primer peldaño, se asciende al siguiente. Los fármacos empleados son: analgésicos-antinflamatorios no esteroidales (AINES), opioides y drogas coadyuvantes. En los capítulos siguientes analizaremos brevemente cada una de ellas.

 

En cada escalón se considera la adición de todos los componentes de cada recuadro para obtener una sinergia del efecto analgésico.

Fundamental es la administración de los fármacos reloj en mano,  nunca indicar analgésicos PRN, diseñar un esquema de acuerdo al peldaño en que estemos  no excediendo en los tiempos del efecto terapéutico de los medicamentos para así evitar que se desencadene nuevamente el dolor. Las dosis deben aumentarse, si es necesario, hasta el techo terapéutico de ellas antes de ascender al peldaño siguiente.. La vía de administración es la oral, en caso de no ser posible preferimos la subcutánea o finalmente  la peridural en los casos que así lo requiera; la vía intramuscular está proscrita en el paciente oncológico dado a lo cruel que significa la administración por horario de múltiples dosis por esta vía.



Analgésicos no esteroides

 

CAPITULO 6

Analgésicos-antinflamatorios no esteroidales (AINES)

Generalidades


Solos, su utilidad está restringida a los dolores leves a moderados.
Dentro de  este  grupo existen fármacos que poseen propiedades, analgésicas, antipiréticas  y  antiinflamatorias..
En contraste con los opioides, no tienen fenómeno de tolerancia, dependencia física, ni psicológica.
Usado como agente único, tienen efecto techo sobre su potencia analgésica, no debemos usar dosis sobre las recomendadas, ya que no aumenta su potencia sino solo sus complicaciones.
 

MECANISMO DE  ACCION  DE  LOS AINEs

Se considera que su acción analgésica y antinflamatoria es el resultado de inhibir la ciclo-oxigenasa, con su consecuente reducción en las prostaglandinas y leukotrienios tisulares, mediadores que sensibilizan los nervios a los estímulos dolorosos.
Interferencia con activación  de los neutrófilos
Estimulación de la  vía de óxido nítrico  - GMPc
Bloqueo  de la actividad  adrenérgica
Inhibición  de las  Citokinas
Estimulación  de la liberación de encefalinas endógenas  

Efectos adversos  

Pacientes de mayor riesgo a tener complicaciones son aquellos añosos, con patología renal previa, anémicos, cardiópatas y aquellos que utilizan diuréticos.
Las administraciones prolongadas conllevan mayor riesgo de complicaciones, sobretodo la disfunción hepática y la insuficiencia renal. Al elegir un AINE en terapia del dolor en cáncer debemos estudiar su comportamiento en administraciones prolongadas. De bajo costo, efectivos y con pocas complicaciones en su administración a largo plazo son el Paracetamol y el Metamizol.
Las complicaciones gastrointestinales menores más frecuentes son la dispepsia, diarrea, estreñimiento, flatulencia y dolor abdominal; y las mayores son el sangramiento, ulceración y perforación sobretodo del tubo digestivo alto. Las complicaciones mayores no siempre son precedidas por las menores.

Interacción con otras drogas

Por su gran unión a las proteínas plasmáticas, pueden desplazar o ser desplazados por otras drogas, aumentando los efectos tóxicos de ellos o de las otras drogas, como el metrotexate, digoxina, ciclosporina, antidiabéticos  orales y las sulfas.

Elección y dosis de AINES

Aunque estrictamente no son AINES sino que se clasificarían como analgésicos no opioides, los de primera línea en terapia del dolor oncológico son el Metamizol y el Paracetamol; el primero de ellos por su efecto analgésico a nivel central además del periférico y su especial efecto sobre la musculatura lisa visceral, el segundo por su buen efecto analgésico sin propiedades antinflamatorias y su baja toxicidad gastrointestinal.
 



Opioides - Generalidades

 

CAPITULO 7

Opioides


Generalidades.

Son el mejor tipo de analgésico para el dolor moderado y severo: dada su efectividad, fácil dosificación y relación riesgo-beneficio.
Producen analgesia uniéndose a receptores dentro y fuera del Sistema Nervioso.
Es posible clasificarlos por su potencia en débiles y potentes y por su modo de acción en agonistas puros, parciales y antagonistas.

Clasificación por potencia.

Débiles: Tramadol, Codeína, Dihidroxicodeina, Dextropropoxifeno y Pentazocina.
Potentes: Morfina, Meperidina, Metadona, Fentanyl, Buprenorfina, Oxycodona, Butorfanol y Nalbufina.

Clasificación por modo de acción.

Agonistas puros: no tienen techo sobre su potencia analgésica, es decir mientras más dosis, mas efecto analgésico. Pueden usarse los de su mismo grupo al cambiar de débil a potente. Estos son: Morfina, Codeína, Oxycodona, Hidrocodona, Metadona, Levorfanol y Fentanyl.
Agonista parcial: tiene techo analgésico ej. la Buprenorfina
Agonista – antagonista: tienen menos efectos colaterales, no deben ser usados simultáneamente o después de un agonista puro por provocar síndrome de retiro y aumento del dolor; tienen techo analgésico. Estos son: la Pentazocina, el Butorfanol y la Nalbufina.

Biodisponibilidad oral de los opioides

Dado que la vía oral es la de primera elección, debemos saber la biodisponibilidad por vía oral de estos fármacos. El Tramadol nuestro fármaco opioide de primera elección dentro de los débiles tiene una buena biodisponibilidad oral.  La Codeína, también de buena biodisponibilidad, la hemos relegado dado a sus efectos secundarios los canceres pulmonares por su efecto antitusivo potente o a centros donde no es posible contar con tramadol La Morfina, nuestra primera elección de los potentes tiene una mala biodisponibilidad oral pero pese a esto es efectiva por esta vía debiendo aumentar adecuadamente las dosis. La Oxycodona es el opioide potente  agonista con mejor biodisponibilidad oral y con una vida media el doble que morfina. Para pasar de morfina endovenosa a oral debemos triplicar la dosis y para pasar de subcutánea a oral debemos duplicar las dosis y viceversa.  

Opioides Débiles Mas Usados en Dolor Oncológico

Tramadol.


No siendo un opioide propiamente tal, se describe como un analgésico de acción central, con propiedades opioides y no opioides.
Es rápidamente absorbido por la mucosa gastrointestinal con una biodisponibilidad del 70%.
Su relación de potencia con la morfina en su forma parenteral es de 1/10.
La dosis de inicio debe ser 12.5 mg (comenzar con presentación en gotas) para evitar efectos colaterales y subirla de acuerdo a necesidad, las dosis habituales son de 50-100 mg c/4-6hr.
Dosis  total  de tramadol  por día   400mg.  Aunque en artículos  recientes se ha demostrado dosis  de  hasta de  800mg por día.

Codeína.

Muy buena absorción oral, ejerce su acción a través de una biotransformación parcial en morfina, por lo que es la droga de elección como opioide débil en cáncer y como opioide inicial antes de pasar a morfina.
Su relación de potencia con la morfina es de 1/12.
Su efecto es mejor después de dosis múltiples que de una dosis aislada.
Comenzar con dosis pequeñas de 10-20 mg para evitar efectos colaterales y subirla de acuerdo a necesidad del paciente.
Las dosis habituales son de 30-60 mg c/4 hr.

Opioides  Potentes: MORFINA y OXYCODONA

Mitos de la Morfina


La morfina por vía oral es inefectiva: falso, si bien su absorción es pobre, solo debemos usar dosis mayores que la parenteral para lograr su efecto.
Le acortara la vida al paciente: falso.
Lo transformará en drogadicto: falso: no lleva a drogadicción el uso de morfina en control del dolor.
El poseer morfina induce su robo: falso: no es de fácil venta ni solicitada en mercado negro.
Desarrolla tolerancia rápidamente: falso: una vez que se ha controlado el dolor es posible mantenerse semanas o meses con las mismas dosis o levemente superiores si el dolor ha permanecido estable.
Provoca euforia: falso: provoca sedación y en aquel que no tiene dolor tendrá somnolencia y nauseas.
Induce depresión respiratoria: falso si es usada adecuadamente y no se usan dosis excesivas en ancianos o pacientes debilitados.

Vías de administración de Morfina .

Oral, subcutánea, epidural o intraespinal, la intramuscular está proscrita en dolor oncológico por razones obvias

1.-Oral:
Es la de elección, está disponible en: gotas de solución magistral preparada en los hospitales al 6% (60 mg/ml); jarabe de laboratorio farmacéutico de 10mg/ml y tabletas de liberación sostenida de  10, 30 y 60 mg.
    Iniciar con 10 mg cada 4 hr las soluciones o 10 mg cada 12 hr las tabletas de liberación lenta.

2.-Transdérmica. (Ver en detalle en capitulo 8)

3.-Subcutánea:
Es la que debemos utilizar cuando la vía oral  esté imposibilitada.
Se utiliza 1/2 de la dosis que habíamos estado usando vía oral en frecuencia de c/4-6 hr.
Se instala una mariposa subcutánea numero 23 o 25 o un catéter de teflón numero 20 bajo la piel de la clavícula, tapado con un tapón luer a través del cual se inyectan los bolos,
Estos bolos no deben sobrepasar un cc de volumen, a modo de ej. :   en una jeringa de 5cc colocar 1 ampolla de 20 mg de morfina y 4 ml. de agua con lo que quedará de a 4mg/ml., si colocamos dos de morfina de 20 en 5cc nos quedarán 8mg/ml.
 Es posible instruir a la misma familia de los cambios del sistema que habitualmente deben hacerse semanalmente.

4.-Peridural: (ver en detalle capitulo 9)
Cuando no ha sido posible  el control del dolor a través de altas dosis subcutáneas o   excesivos efectos colaterales
De elección en dolor neuropático por la posibilidad de agregar anestésicos locales y Clonidina a la solución.
Debe ser realizada solo por un anestesiólogo o médico experimentado en dicha técnica.
Se realiza con el paciente ambulatorio, se punciona a través de L1-L2 avanzando lo que más se pueda el catéter hacia cefálico, se tuneliza lateralmente hacia la piel del abdomen, se instala filtro bacteriano.
La dilución que se utiliza es morfina a  1 mg/cc en suero fisiológico empezando con 4 mg cada 12 horas, pudiendo agregar a la mezcla Bupivacaina  y/o Clonidina si el caso lo amerite.

OXYCODONA

La mejor  biodisponibilidad oral dentro de los opioides potentes del grupo agonista, solo 30 mg orales ya equivalen al uso de 10 mg  parenterales, comparado con una relación de 60 mg orales de la morfina para tener el mismo efecto de 10 mg parenterales.
Mayor vida media que la morfina por lo que su forma simple puede ser administrada a mayores intervalos de tiempo que la morfina oral.

 

CAPITULO 8

OPIOIDES TRANSDERMICOS

Las nuevas formulaciones de las casas farmacéuticas aparecidas en los últimos años han revolucionado el uso de los opioides con modernos sistemas de parches que contienen grandes concentraciones de opioides de la más alta potencia que son entregados a través de la piel de una forma sencilla, cómoda y segura. A continuación analizaremos sus características y revisaremos la evidencia científica existente el lo referente a su uso en diferentes cuadros de dolor agudo y crónico, comenzaremos con sus ventajas y desventajas.

Ventajas
niveles plasmáticos constantes
larga duración de la acción (72 horas)
evitan la absorción por vía digestiva
se evita el primer paso de metabolismo hepático
carecen de efecto irritante local sobre el tubo digestivo
buena aceptación con alta adherencia del paciente al tratamiento
alto grado de independencia
menor incidencia de efectos secundarios

Desventajas
sistema relativamente lento
riesgo de irritación dérmica

Los requisitos para que un opioide pueda ser utilizado por la vía transdérmica es que tenga una alta liposolubilidad y una gran potencia de los principios activos, dado que la cantidad de substancia activa que puede ser absorbida en un área de la piel es limitada. Ambos requisitos se cumplen para los parches de fentanilo y de buprenorfina.
Es requisito previo en la mayor parte de los pacientes haber estado recibiendo opioides previamente y hacer el cambio a la equivalencia en parche que veremos mas adelante.

Tipos de sistémas disponibles

1. Sistemas de Reservorio (TTS)

El principio activo esta incorporado en una cámara y su difusión  a la piel se hace a través de una membrana permeable, este tiene el inconveniente que no puede ser cortado para usar menores dosis y que en caso de lesionarse la cámara del reservorio puede provocarse una perdida del principio activo o una liberación rápida con riesgo de sobredosis.
Durogesic (Fentanyl)

 

2. Sistema Matricial (TDS):

El principio activo se encuentra depositado disperso en una matriz que es la que se adhiere a la piel, este puede ser cortado en parcialidades para su uso en menores dosis, solo pierde la impermeabilidad al agua. Transtec(Buprenorfina) y D-Trans fentanyl

3. Sistema de liberación Iontoforética (ITS):

Por iontoforesis que por acción de una corriente eléctrica de baja intensidad (lleva una batería pequeña) que se dirige al depósito de droga (ánodo) se liberan moléculas iónicas que atraviesan la piel hacia el torrente circulatorio. En estos casos no hay el depósito de principio activo en la piel como en los dos anteriores y permite obtener niveles plasmáticos en forma rápida. Su uso se recomienda en dolor agudo postoperatorio. Libera dosis a demanda por el paciente  a través de un botón sobre el parche. Fentanyl PCTS

Drogas susceptibles de ser administradas vía transdérmica

Fentanilo  (TTS) y (TDS)

Mecanismo de acción
•    Opioide potente
•    Agonista puro del receptor
•    100-150 veces mas potente que morfina

Efectos secundarios
•    Nauseas, vómitos, mareos, sedación
•    Menor riesgo de depresión respiratoria y estreñimiento que morfina
•    Irritación dérmica local

Cinética
•    Sistema de reservorio con membrana o
•    Sistema Matricial
•    Velocidades de liberación 25, 50, 75,100 g/h

Duración de la acción
•    Inicio del efecto 12 horas
•    Duración del efecto 48-72 horas
•    Tiempo hasta su desaparición 16 horas  

Dosis diaria máxima
•    No tiene techo terapéutico

Medicación de rescate
•    Fentanilo oral- transmucosa (chupa-chups)
•    Morfina de liberación rápida: gotas, s/c, ev.


Fentanilo (ITS) (PCTS)
Permite analgesia controlada por el paciente, diseñada especialmente para uso agudo el periodo postoperatorio.
Parche con reservorio iontoforético preprogramado.
Se aplica sobre la piel del pecho o del brazo a fácil acceso del paciente.
Cada compresión del botón entrega 40 g  de fentanilo en 10 minutos.
Permite hasta la aplicación de 6 dosis por hora
El sistema permite la aplicación de hasta 80 dosis o 24 horas de uso cuando debe ser desechado.

 

Efectos secundarios:

los característicos de los opioides, prevaleciendo la nausea, el prurito, vómitos y constipación , no se ha observado depresión respiratoria
Debe ser supervisado permanentemente, para uso hospitalario o bajo vigilancia en domicilio
El término usado es Fentanyl PCTS: Patient Controled Transdermal System
Resultados similares a PCA con mayor movilidad del paciente.

Buprenorfina (TDS)
Mecanismo de acción

•    Opioide potente
•    Agonista puro del receptor  y antagonista del receptor κ
•    Alta afinidad por el receptor

Efectos secundarios
•    Nauseas, vómitos, mareos, sedación
•    Menor riesgo de depresión respiratoria y estreñimiento que morfina.

Cinética
•    Sistema Matricial
•    Velocidades de liberación  
¬    35 g/h equivalente a 0.8 mg/día
¬    52.5 g/h equivalente a 1.2 mg/día
¬    70 g/h equivalente a  1.6 mg/día

Duración de la acción
•    Inicio del efecto 10 horas  
•    Duración del efecto 72 horas
•    Tiempo hasta su desaparición 12 horas  

Dosis diaria máxima
•    2 parches de 70 g/h equivalente a  3.2 mg/día

Medicación de rescate
•    Buprenorfina sublingual
•    Morfina de liberación rápida

Con buprenorfina existen menos posibilidades de  desarrollar abuso y sobredosificación
Estos agonistas parciales habitualmente tienen techo terapéutico sobre su potencia analgésica, auque en el caso de la buprenorfina ha sido difícil demostrarlo en clínica, al mismo tiempo al ser antagonista de los receptores κ , puede haber una disminución del efecto analgésico al aumentar las dosis, también por esta razón podríamos pensar farmacológicamente que no podemos usar dosis de rescate de agonista puros lo que si es posible en la práctica.
En comparación con los agonistas puros produce menos estreñimiento y contracción del esfínter de Oddi.  La buprenorfina transdérmica puede ser usada en pacientes con la función renal alterada, pero no así en insuficiencia hepática dado que esta se metaboliza en el hígado

Cambio de Morfina Oral a Preparados Transdérmicos

Al cambiar un paciente de morfina oral a preparados transdérmicos se debe tener en cuente el inicio tardío del efecto de los parches. si está con un opioide de liberación sostenida es necesario tomar una última dosis simultáneamente a la colocación del parche, en caso de preparados de acción rápida mantenerlos por horario hasta las 12 horas.
Seguir siempre el factor de conversión.
Siempre tener dispuesta morfina de acción rápida para rescate
Al cambio del parche al tercer día considerar las dosis de morfina utilizada en rescate para aumentar la dosis del parche, o disminuirla en caso de somnolencia  o sedación excesiva, como también los efectos colaterales.

Cambio de Preparados Transdérmicos a Morfina Oral

Seguir siempre el factor de conversión
Administrar la primera dosis del medicamento oral 12 horas después de retirado el parche
En las primeras  24 horas no usar medicación opioide de liberación sostenida, solo de acción corta para evitar sobredosis por sumación al remanente que queda en la piel como depósito que puede durar hasta 24 horas.

CAPITULO 9

Opioides Peridurales


Desde los reportes de Yask & Rudy en 1976 que indicaban que los opioides actuaban en forma directa sobre receptores existentes en la médula, por lo que el alivio del dolor que se lograba con ello era absolutamente independiente de la concentración plasmática de estas drogas, se abrió una nueva ruta de administración  que ha beneficiado a miles de pacientes oncológicos dada su gran efectividad.
Al usar opioides vía peridural, estos pasan al líquido cefalorraquideo, actuando sobre los receptores ya mencionados, el fármaco mas utilizado es la morfina pudiendo mezclarse con anestésicos locales, corticoides, Clonidina , Haloperidol.
Dada su difusión dentro del líquido cefalorraquideo, es posible actuar sobre dolores que se distribuyan desde C7 hasta los segmentos sacros.
La técnica mas utilizada es la instalación de un catéter peridural del mismo tipo que se utiliza en anestesia, cuya única diferencia en la instalación radica en que debemos realizar una tunelización subcutánea hacia la pared anterior del abdomen donde es exteriorizado, esto para disminuir el riesgo de infecciones, acodadura o retiro accidental del catéter; por regla además instalamos un filtro bacteriano dada su utilización por tiempos prolongados. Los catéteres implantables con reservorio subcutáneo son de alto costo y no han demostrado ser más exitosos que los exteriorizados
La duración del catéter puede ser de hasta unos 6 meses, dependiendo los cuidados y las complicaciones.
Se comienza habitualmente con dosis entre los 2-4 mg de una solución de morfina en suero fisiológico de 1 mg/ml, aumentando las dosis de acuerdo a los requerimientos de los pacientes, cada dosis tiene un efecto entre las 8 y 24 horas.
No produce bloqueo motor ni sensitivo, la depresión respiratoria es rara, su tolerancia es escasa y lenta, se puede observar constipación, vómitos, prurito y retención urinaria, debiendo tratarse estas con los fármacos coadyuvantes.
Es posible el entrenamiento de los familiares o incluso la automedicación, ya que su utilización es simple si se entrega instrucción adecuada.
Ante complicaciones como obstrucción, infección o acodadura es recomendable su retiro y recambio inmediato, el que, hecho por médicos con experiencia, solo toma algunos minutos. El dolor a la inyección que se observa en algunos pacientes es posible prevenirlo con la colocación previa de 2 ml de Lidocaina al 2% previa a la inyección de la solución de morfina.



Arsenal basico de farmacos coadyuvantes

 

CAPITULO 10

Arsenal Básico de Fármacos Coadyuvantes

1. - Drogas que actúan sobre el sistema nervioso.

Amitriptilina

(Comprimidos de 25 mg)
De gran utilidad en control del dolor neuropático, es un antidepresivo tricíclico  y se comienza usando  25mg diarios aumentando de a 25 mg cada 3 días hasta controlar el dolor, las dosis habituales varían entre 50 y 100 mg divididos en 2 dosis pudiendo llegar a 150 mg diarios, los efectos colaterales son hipotensión ortostática, boca seca, retención urinaria y constipación.

Carbamazepina
(Comprimidos de 100 mg)
Se utiliza en dolor neuropático del tipo shooting pain (disparos o descargas), es un anticonvulsivante y sus dosis habituales son entre 100 y 200 mg cada 12 horas.

Fluoxetina
(Comprimidos de 20 mg)
Es frecuente que los pacientes oncológicos presenten depresión  en cuyos casos podemos utilizar este fármaco que es un inhibidor selectivo de la serotonina. También potencia la acción de los opioides.

Haloperidol
(Ampollas de 5 mg y comprimidos de 1-5mg)
Es un fármaco neuroléptico, de esencial utilidad en pacientes que están recibiendo opioides ya que es la mejor terapia para el control de la nausea y los vómitos producidos por estos. Las dosis usuales son 1 a 5 mg c/12.24 horas. También es posible utilizarlo en mezcla con opioides ya sea vía subcutánea o peridural. Controla además estados de excitación psicomotora.

Diazepam
(Comprimidos y ampollas de 10 mg)
Ansiolítico de utilidad también por su capacidad de relajación de la musculatura lisa estriada reduciendo los dolores generados por espasmos musculares. La dosis usual es de  5-10 mg c/8-12 hr.

Metilfenidato
(Comprimidos de 10 mg)
Es una anfetamina de acción corta, su utilidad en dolor oncológico radica en su capacidad de combatir la sedación provocada por la morfina permitiendo aumentar las dosis de ésta sin ese efecto colateral, las dosis habituales son   2.5 a 10 mg 2 a 3 veces al día.

Hidroxicina
(Comprimidos de 20 mg)
Es un fármaco ansiolítico-sedante que posee efectos antihistamínicos importantes. Potencia la acción de los opioides y por otro lado combate el mareo y las nauseas provocados por ellos. Las dosis habituales son 20 mg cuatro veces al día con los opioides, pudiendo en la noche subir a 40 mg

2. - Coadyuvantes gastrointestinales

Metoclopramida.

(Comprimidos y ampollas de 10 mg)
Todo paciente que recibe morfina tiene un retardo en el vaciamiento gástrico por lo que es conveniente adicionar Metoclopramida en dosis de 10 mg entre media y una hora antes de las comidas hasta por cuatro veces al día.  Indirectamente contrarresta también los vómitos, permitiendo usar morfina oral. También ayuda a evitar la constipación  al mejorar el peristaltismo intestinal.

Ranitidina
(Ampollas de 50 mg y comprimidos de 150 y 300 mg)
Inhibe la secreción basal y estimulada de ácido clorhídrico gástrico por lo que es de extrema utilidad en los pacientes que reciben AINES vía oral tanto en la prevención como en el tratamiento de  gastritis medicamentosa. Las dosis usuales son de 150 mg c/12 o 300 mg de liberación sostenida c/24 hr.

Laxantes

De rutina deben emplearse si hay constipación provocada por los opioides, existe una gran variedad. Se recomienda los que contengan un laxante de contacto (estimulante del peristaltismo) con un ablandador fecal.

Antieméticos

Referirse a información bajo Haloperidol y Metoclopramida,  y entre otros  tenemos difenidol   y la meclizina

Antiespasmódicos.

Se usan para el alivio de los dolores generados por cólicos intestinales. En dolor por cáncer su utilidad es relativa dado que los cólicos habitualmente son secundarios a una suboclusión intestinal en la que una mezcla de Metamizol y opioides  es más efectiva.


3. -Corticoides.

Reducen la inflamación y la sensibilización neural periférica; y posiblemente modifican el componente afectivo, son de extrema utilidad en el paciente oncológico.

Indicaciones:

Específicas:
Hipercalcemia
Paraplejia incipiente
Neuropatía carcinomatosa
Disnea: por neumonitis post radioterapia, linfangitis carcinomatosa, estridor por  compresión traqueal.
Obstrucción de vena cava superior.
Derrame pericárdico.
Hemoptisis.
Obstrucción de víscera hueca: bronquio, uréter, intestino.
Sudoración/diaforesis
Inflamación post radioterapia.

En alivio del dolor:
Aumento de la presión intracraneana.
Compresión neural.
Compresión medular.
Artralgia metastásica.

Generales:
Para mejorar el apetito.
Para dar una sensación de bienestar.
Para mejorar la fuerza.

¿Cuál corticoide, que dosis y por cuanto tiempo?

Desgraciadamente,  hay poca literatura al respecto y no hay un consenso acerca de estas interrogantes; diversos autores proponen esquemas de tratamientos corticoidales diferentes, pero todos coinciden en que se logra un beneficio indudable con su uso.
Los más utilizados son la Prednisona, la Dexametasona y la Metilprednisolona.
Si van a ser usados como control del cáncer debemos referirnos a los esquemas terapéuticos diseñados por las diferentes especialidades para ello.
Al usarlos como coadyuvantes en la terapia paliativa anticancerosa autores  como Twicross proponen tratamientos cortos de no más de una semana con dosis que no superen los 32 mg de Metilprednisolona o 6 mg de Dexametasona diarios administrados al desayuno, los que pueden ser suspendidos abruptamente sin mayores consecuencias. Este esquema puede ser repetido en caso de obtener beneficios consistentes.



Bloqueos Neurolíticos


CAPITULO 11

Bloqueos Neurolíticos


Son la alternativa actual a las técnicas neuroquirúrgicas que tienen por objeto la destrucción de las vías del dolor, son de menor riesgo y, correctamente ejecutadas, tienen un alto porcentaje de éxito con una aceptable incidencia de efectos colaterales.
Solo deben realizarlas médicos con experiencia y habilidad en la técnica, que sean tratantes de pacientes con dolor crónico y solo como una de las medidas terapéuticas dentro del programa de terapia multimodal para pacientes cancerosos avanzados.
Se debe hacer una cuidadosa selección del paciente, el procedimiento debe provocar el máximo alivio con un mínimo de efectos colaterales: evaluar el riesgo-beneficio.
Los bloqueos más utilizados son: los espinales (subaracnoideo y peridural) para el dolor somático o neuropático y los del sistema nervioso autónomo para los dolores viscerales. (plexo Celiaco, Hipogástrico superior y ganglio de Walther)
Este  tipo  de  procedimientos  se  realizan en  un  área  especial, que cuente  con   maquina  de anestesia   o por lo menos  sistema  de oxigeno y  sistema de succión.  De preferencia  se  realizan  en  un quirófano, que cuente  con equipo  de  rayos  X  o en su caso  Arco en C. (Fluoroscopia)

Bloqueo Neurolítico Subaracnoideo.

Útil en dolor de extremidades inferiores, lumbares, abdominales o tórax bajo; no es útil en tórax alto ni extremidad superior.
Se utiliza alcohol absoluto en dosis de 0.5 a 1 ml, inyectados en el espacio subaracnoideo en el asta posterior correspondiente a la zona del dolor. Para esto se debe consultar lámina de anatomía que nos muestra a que nivel vertebral está el sector a bloquear, esto es dado a que no tiene correlación la vértebra con el segmento  medular del mismo nombre.
Para que quede el alcohol (hipobárico) en contacto con el asta posterior de determinado segmento es necesario colocar al paciente en posición lateral con el lado a bloquear hacia arriba inclinado ventralmente 45% en una mesa quirúrgica, y doblarla de tal manera  que el punto a bloquear sea el mas alto.
Como  procedimiento preliminar  para  corroborar el sitio y alcance  del  mismo se  recomienda  realizarlo  con Lidocaina. Esto nos  asegura  un pronóstico  adecuado.
Deja anestesia permanente en los dermátomos bloqueados y en caso de afectarse las raíces anteriores tendremos disfunción motora y hay riesgo de pérdida esfinteriana.


Bloqueo Neurolítico Peridural.

Se utiliza en dolor cervical o tórax superior.
El fármaco mas utilizado es el fenol al 10%, este se debe preparar en fresco con cristales de fenol en suero fisiológico.
Deben siempre usarse anestésicos locales como dosis de prueba pronostica y posteriormente utilizar el mismo volumen de agente neurolítico que el de anestésico con que se obtuvo alivio del dolor.
Técnica simple, que no deja gran déficit sensitivo, pero con cierta frecuencia tenemos disfunción esfinteriana., por lo que muchos lo han dejado de lado.


Bloqueo del Plexo Celiaco

Anatómicamente se encuentra ubicado en el  retroperitoneo a nivel de la unión de T12 y L1, está formado por dos grandes ganglios que reciben fibras de los tres ganglios esplácnicos y del vago.
Está indicado en dolor de tipo visceral de origen canceroso proveniente del abdomen superior. La gran indicación es en cáncer de páncreas, siendo también de utilidad en los de hígado, estómago y colon.
Técnica: El paciente en decúbito prono con un cojín bajo el epigastrio. El punto de entrada de las agujas es bajo la 12º costilla a 7 cm. de la línea media. Usando trocares calibre 22 de 7” se dirigen en 45º hacia medial en dirección a la articulación T12-L1 bajo fluoroscopia. Una vez contactados los cuerpos vertebrales se retira levemente la aguja y se redirige para que avance algunos mm. por delante de la columna quedando la punta paraaortica en el retroperitoneo. Se inyectan 3-4 ml de medio de contraste a cada lado y si está bien ubicado se procede a la neurolisis con 10 ml de fenol al 10% por lado.
Complicaciones: Diarrea por bloqueo simpático de los intestinos que es de fácil control; hipotensión ortostática que puede durar 2-3 días; Dolor lumbar por irritación del psoas al paso de los agentes neurolíticos, se recomienda el uso de AINES por algunos días para aminorar este efecto..


Bloqueo del Plexo Hipogástrico Superior.

Se encuentra ubicado en el retroperitoneo bilateralmente, sobre los cuerpos vertebrales L5 y S1 y contiene las fibras aferentes que inervan los órganos pelvianos.
Está indicado en el control del dolor debido a extensión tumoral cancerosa de tipo visceral estos órganos.
Técnica: Con el paciente boca abajo con un cojín bajo la pelvis, se realizan marcas a 7 cm de distancia a ambos lados de la articulación L5-S1, con los mismos trocares del bloqueo Celiaco se introducen por estas marcas en un ángulo de 45º hacia medial y en 30º hacia caudal hasta tocar la cara lateral de L5-S1, (con fluoroscopia) se retira unos milímetros y se redirige haciendo que pase rozando la pared lateral del cuerpo vertebral y se asome algunos milímetros por delante de este quedando retroperitoneal, se inyectan 3 ml de medio de contraste a cada lado verificando con fluoroscopia en dos planos la buena posición, se realiza la neurolisis con 8 cc de fenol al 10% por lado, se deja al paciente boca abajo por 2 horas.
Cuidado en pacientes jóvenes ya que es frecuente la disminución o abolición de la libido y el orgasmo.


Neurolisis del Ganglio de Walther

Es el único ganglio impar de la cadena simpática y está ubicado por delante de la unión sacrocoxígea.
Su bloqueo es específico para dolores perineales, vesicales, rectales o anales provocados por tumores o radioterapia.
Especial éxito en rectitis actínica pos radioterapia de cáncer cervicouterino.
Técnica: Con el paciente en posición lateral y las piernas semiflectadas, se ubica por fluoroscopia la unión sacrocoxígea, se dobla en forma de C un trocar espinal calibre 22, el que se introduce a través de la membrana anocoxígea en dirección a la articulación sacrocoxígea, una vez que la punta esté en posición se inyectan 3 ml de medio de contraste, el que se verifica en dos planos que esté sobre la articulación, al centro de la pelvis y retroperitoneal, se realiza la neurolisis con 5 ml de fenol al 10%.
No se describen complicaciones de importancia.



Dolor Neuropático


CAPITULO 12

Dolor Neuropático

Generalidades

El dolor asociado a disfunción neural se ha definido como Neuropático (Meyerson 1990), Neurogénico (Bowsher 1989), por Lesión Neural (Tasker 1989), de Desaferentación (Wall y Melzac 1989), Disestésico (Twycross 1984).
Es el resultado de la disfunción del Sistema Nervioso Central o Periférico, que en el caso del paciente oncológico está dado por compresión o lesión neural.
Se define como un dolor con sensación de quemadura y/o corriente, con distribución dermatómica o de un nervio periférico y acompañado casi siempre por alodinia e hiperalgesia.
Su terapia habitualmente difiere del dolor somático y es característica su resistencia a la terapia habitual, incluyendo los opioides.

Síndromes que habitualmente cursan con dolor Neuropático.

Centrales: Lesiones talámicas, bulbares y subcorticales.
Lesión Medular: Por compresión tumoral vertebral.
Plexopatías: Braquial en cáncer de mama y toracotomías  y lumbosacra en el renal.
Radiculopatías: Hernia del Núcleo Pulposo o compresión radicular.
Dolor Mantenido por el Simpático (SMP): Distrofia Simpática, Causalgia, Post herpética.
Neuralgias faciales: Trigémino o compresión neural.
Post Amputación: Neuroma, miembro fantasma.
Pacientes  con  Enfermedad  de  HIV.

Tratamiento

Desde el comienzo debemos administrar Amitriptilina en dosis progresivas cada 3 días (ver capitulo 9), Carbamazepina se usa rara vez y  solo en dolor como disparo (shooting pain) como en el caso de la Neuralgia del Trigémino
Agregar AINES en dosis adecuadas y posteriormente opioides para tratar el componente somático que siempre acompaña al dolor neuropático. Los opioides de elección en dolor neuropático son el tramadol en los débiles  y la buprenorfina y metadona en los potentes
Si no hay respuesta agregar corticoides (ver cap. 9).
Si hay componente Autonómico (sudoración, edema y cambios vasculares) intentar bloqueos del SNA.
Si no hay respuesta debemos intentar terapia alternativa que comprende el uso de:
Aniconvulsivantes de Última Generación: como la  Gabapentina en dosis
desde  300 a   2800 mg al día  en dosis crecientes y de Pregabalina entre 75 y 300 mg diarios.           
Antiarrítmicos: intentar Lidocaina  EV 5 mg/Kg. a pasar en 20 minutos, si alivia el dolor podemos repetir esta infusión 2-3 veces por semana o continuar con Mexiletina oral en dosis progresivas hasta un máximo de 750 mg/día.
Anestesia Disociativa: Ketamina, se utiliza subcutánea en infusión continua, se comienza con 10 mg y se continúa con infusión de 2.5 a 15 mg por hora, con dosis totales diarias entre 60 y 360 mg
Clonidina peridural: se utiliza en infusión continua peridural en una mezcla de 150 gamas con 5 mg de morfina a infundir en 24 horas. Aliviando se puede pasar a oral 100 mg c/12 horas.

 

Bloqueos Neurolíticos:

Ejemplo de tratamiento  
1) Antidepresivos

Del tipo de  Amitriptilina, Imipramina a dosis bajas de 25 mg. Por la noche

2) Anticonvulsivantes.
Solo uno de los siguientes.
1. Carbamazepina. 100 mg cada 12  rs.
2. Oxcarbazepina. 300 mg cada 12 hrs.
3. Lamotrigina. Iniciando con 25 mg e incrementos hasta 200 mg.
La literatura reporta hasta 400 mg, al día.
4. Topiramato, iniciando con 25 mg hasta llegar a 100mg por día
5. Gabapentina. 300 mg. Iniciando con 300 mg hasta 2800 mg. Por día, yo manejo hasta 1200 mg. máximo por día
6. Pregabalina iniciando con 75 mg por día posteriormente 150 mg por día y se puede incrementar a 300 mg por día.

3) Opioides
Únicamente  se pueden utilizar   en este  grupo  
a. Clorhidrato de  Tramadol
Y  claro  iniciando con titulaciones  bajas  hasta  llegar a dosis ideal.
b. Metadona
c. Buprenorfina.

4) Bloqueos o Intervencionismo cuando sea necesario



Ficha clínica

 

 



Puntos esenciales

 

Puntos Esenciales

Escuchar al paciente y permitirle expresar sus temores.
Enfatizarle el pronto alivio de sus síntomas.
Nunca usar la frase “es todo lo que tenemos que ofrecerle”.
Entregarle el esquema terapéutico anotado, en forma clara y fácil.  
Mencionarle los efectos colaterales de las drogas y su solución.
Entrenar a la familia en los cuidados del paciente y la preparación y administración de medicamentos.
Permitirle una comunicación expedita con su médico.
Aconsejar apoyo religioso y legal.



Lecturas recomendadas


CAPITULO 16

Lecturas Recomendadas


Pain Relief in Advanced Cancer: Robert Twycross, Churchill Livingstone, London, 1996.
Management of Cancer pain in Adults:  U.S Department of Health and Human Services. Public Health Service. Agency for Health Care  policy and Research. 1994.
Alivio del Dolor en Cáncer: Organización Mundial de la Salud, Ginebra. 1987.
Interventional Pain Management: Steven Waldman and Alon Winnie, W.B. Saunders Company, London .1996.
Morir con Dignidad: Pedro Bejarano e Isa Jaramillo, Fundación Santa Fe, Bogotá. 1992.
Pain 2005-An Updated Review: International Association for the Study of Pain,.2005.
Programa de Alivio del Dolor y Cuidados Paliativos: Comisión Nacional del Ministerio de Salud, Chile.1995.
El Dolor Asociado con Cáncer: American Cancer Society, Cancer  Pain Treatmet Guidelines  , NCCN, 2003.
Abordaje Actual del Dolor Neuropático. Rafael Galvez Mateos y Cols, Master Line, Madrid, 2005.