Manejo farmacológico

 

por el Dr. Edward Rabah Heresi

Manejo Farmacológico

La elección de la  medicación debe estar de acorde a la severidad del dolor y no al estado de la enfermedad que la genera. La Escalera Analgésica de la OMS recomienda ascender en esta en la medida que los escalones inferiores no funcionen, con una titulación progresiva de las dosis. Por otro lado se recomienda el siguiente enfoque de acuerdo al nivel de dolor:

Dolor leve: Analgésicos no opioides (AINES)+ coadyuvantes
Dolor Moderado: AINES + Opioide Débil + coadyuvantes.
Dolor Severo: AINES + Opioide Potente + coadyuvantes.


Analgésicos:

El uso de analgésicos no opioides es habitualmente suficiente para el dolor leve, es preferible en estos casos usar Paracetamol (acetaminofeno) que los AINES dada la alta incidencia de complicaciones Gastrointestinales, Renales y Hepáticas de estos últimos.
Los AINES los reservaremos para pacientes con Artritis Reumatoides  donde se ha demostrado mejor efecto que el Paracetamol, pero solo por periodos de tiempo corto. (5 a 7 días) por su alta toxicidad en los ancianos.

El Paracetamol es considerado el fármaco de primera elección en el dolor leve a moderado en el anciano por ser relativamente seguro su uso tanto agudo como crónico en ese grupo etario en dosis que no superen los 3 gramos al día, no teniendo efectos colaterales tampoco.

Opioides:

En caso de un dolor moderado  debemos adicionarle un opioide débil como la Codeína o el Tramadol, su mezcla produce un efecto sinérgico que permite tener mayor efecto analgésico con los opioides sin aumentar sus efectos colaterales.

Lo mismo en caso de dolor severo, aunque en estos casos debemos utilizar un opioide potente como morfina, fentanyl, metadona, oxicodona o buprenorfina.

Las dosis de los fármacos las encontramos en los “Apéndices” de estas guías.

Respecto a los opioides existen muchos errores de concepto en los médicos y entre la población en general, estos son de fácil titulación y altamente efectivos en pacientes con dolor crónico, siendo los fármacos de elección en los pacientes bajo cuidados paliativos, tanto oncológicos como no oncológicos.


Mitos de la Morfina

La morfina por vía oral es inefectiva: falso, si bien su absorción es pobre, solo debemos usar dosis mayores que la parenteral para lograr su efecto.
Le acortara la vida al paciente: falso.
Lo transformará en drogadicto: falso: no lleva a drogadicción el uso de morfina en control del dolor.
El poseer morfina induce su robo: falso: no es de fácil venta ni solicitada en mercado negro.
Desarrolla tolerancia rápidamente: falso: una vez que se ha controlado el dolor es posible mantenerse semanas o meses con las mismas dosis o levemente superiores si el dolor ha permanecido estable.
Provoca euforia: falso: provoca sedación y en aquel que no tiene dolor tendrá somnolencia y nauseas.
Induce depresión respiratoria: falso si es usada adecuadamente y no se usan dosis excesivas en ancianos o pacientes debilitados.

Como toda medicación, los opioides tienen una serie de efectos colaterales que debemos considerar para prevenirlos y/o aliviarlos adecuadamente. Estos son:

Constipación: el mas frecuente, prevenirlo con indicaciones dietéticas, laxantes y properistálticos.
Nausea y vómitos: habitualmente por comenzar con dosis muy altas o titulación muy rápida, usar Metoclopramida y Haloperidol en profilaxis al usar opioides débiles como Codeína o los potentes
Mareos o alteración de la atención: habitualmente mejora con los días.
Boca seca
Retención Urinaria: mucho mas común en los pacientes mayores o con adenoma o cáncer de próstata.
Mioclonos multifocales: puede mejorarse con una rotación del opioide.
Delirio Hipo o Hiperactivo: habitualmente responde a bajas dosis de Haloperidol
Alteraciones del Sueño: cuidado con el uso de Benzodiazepinas que pueden provocar un efecto paradojal.

Mayores detalles de dosis, vias de administración y conversión de dosis, podemos encontrarlas en el volumen de Dolor por Cáncer de estas Guias.