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Dolor en emergencia

 

por el Dr. Edward Rabah Heresi

Capitulo 2

ALIVIO DEL DOLOR EN LA UNIDAD DE EMERGENCIA

Manejo Del Dolor Emergencia


Examen: para confirmar localización y causa del dolor.
Medir el dolor con EVA
Modificar el proceso patológico: cirugía.  
Inmovilización: collar cervical, corset, yeso, cirugía ortopédica
Elevación del umbral del dolor: AINES, opioides. Recordando que los AINES tienen techo sobre su potencia analgésica y que son útiles solo en dolor leve a moderado y  recordar que la mezcla de opioide + AINE tiene efecto sinérgico sobre la potencia analgésica de ambas drogas.
Interrupción de las vías del dolor: bloqueos con anestésicos locales y/o opioides

Importante

Si el Diagnóstico de la causa del dolor está hecho es importante que los esfuerzos para el alivio del dolor no compliquen la patología

Si el Diagnóstico no está hecho es importante que el alivio del dolor no enmascare evaluaciones futuras


DOLOR POR TRAUMA

La analgesia debe ser diferida hasta una evaluación rápida de su estado y hechas las medidas de soporte vital.
Habitualmente hacemos un pésimo manejo del dolor por temor a usar opioides.
El uso de opioides endovenosos. debe ser monitoreado con frecuencia respiratoria, nivel de sedación y alivio del dolor. La  PCA (analgesia controlada por el paciente)  es de gran utilidad.
Considerar opioides con o sin anestésicos locales peridurales si hay anestesiólogo presente.
Los bloqueos regionales como el femoral, plexo braquial  y de manos son útiles en fracturas de huesos de las extremidades. En las fracturas costales y tórax volante es de uso primordial la peridural torácica.

1.- Politraumatizado: Estabilizar hemodinamia, mecánica ventilatoria y vía aérea
Bloqueo anestésico específico, bolo de AINE y Opioides ev. y  continuar con infusión contínua, evitar AINE si Insuficiencia renal o hipovoloemia.

2.- Trauma Raquimedular: Estabilizar la fractura, AINE y Opioide en Bolo + infusión                            contínua, corticoides ev.

3.- Fracturas Costales: Bloqueo intercostal 3-5 cc de bupivacaina al 0.25% por costilla  AINES orales o ev. en infusión contínua, ovoides en bolos o PCA, (vigilar frecuencia respiratoria)

4.-Fracturas de extremidades o pelvis: normalizar hemodinamia, estabilizar las fracturas, AINES + Opioide. Bloqueos regionales: fémur, braquial, codo, mano  etc.

5.- Fractura Maxilofacial: AINES + Opioides, Bloqueos específicos de nervios facial maxilar y puntos de gatillo. Verificar vía aérea.

6.- Trauma u obstrucción vascular aguda: Bloqueo regional continuo (Epidural si extremidad inferior) previo a la anticoagulación. AINES + opioides. Vasodilatadores. Cirugía correctiva.


DOLOR TORÁCICO

Debemos hacer diagnóstico diferencial entre las siguientes patologías

Insuficiencia Coronaria, infarto al miocardio
Pericarditis aguda.
Embolía Pulmonar.
Neumotórax.
Pleuresía. y/o derrame pleural
Neumonía.
Precordalgias neurotónicas.

Dolor por Enfermedad Coronaria

1. Infarto con supradesnivel ST y criterios para trombolisis. (hora de oro)
Nitroglicerina sublingual.
Nitroglicerina en infusión (50 mg/250ml) partir con 3ml/ hora y titular dosis/respuesta.    
Trombolisis con estreptoquinasa: 1.500.000 U a pasar en 30-45 min.
Evitar taquicardia  e hipotensión
Oxigenoterapia

2. Con alteraciones enzimáticas sin  desnivel ST.
Nitroglicerina sublingual.
Nitroglicerina en infusión.
Heparinizar al paciente.
Oxigenoterapia

3. Dolor post infarto (1-2 días), pensar en:
Pericarditis.
Síndrome de Tietze


DOLOR ABDOMINAL

Un 30% de los dolores abdominales no son etiquetables.
La apendicitis aguda y los trastornos vesiculares son extremadamente frecuentes.
Cólico biliar: antiespasmódicos y AINES ev. en infusión contínua, de usar opioides preferir meperidina por su menor efecto sobre el esfínter de Oddi.
Dolores epigástricos: úlcera gástrica, pancreatitis aguda, dilatación aguda del estómago, etc. Frente a estos debemos suspender inmediatamente los AINES si los estaba recibiendo, iniciar inmediatamente la administración de omeprazol u otro inhibidor de la bomba de protones. Iniciar tratamiento específico de la patología
Dolores en fosa iliaca derecha: apendicitis, colectasia, colon irritable, embarazo ectópico etc.
AINE de elección: Metamizol por su efecto  relajante sobre la musculatura lisa visceral. Bolo de 1 gr. e infusión de 5 gr. en 500 ml de suero glucosa 5% a 30 ml/hr


COLICO RENAL

La primera indicación es el uso de AINES ev. como el Metamizol o Diclofenaco.
Hidratación endovenosa abundante.
Opioide de elección es la Meperidina en bolos, un esquema es usar 25-30 mg por dosis cada 20 minutos hasta controlar el dolor.
De persistir el dolor se recomiendan las técnicas invasivas: catéter peridural torácico bajo, instalado por anestesiólogo y mezcla de bupivacaina 0.25% con opioide (fentanilo o morfina).
Alta a control con urólogo con indicaciones de AINE oral por horario