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Dolor Postoperatorio

 

por el Dr. Edward Rabah Heresi

DOLOR POSTOPERATORIO

PARAMETROS DE PRÁCTICA  PARA EL MANEJO  DEL DOLOR  AGUDO PERIOPERATORIO

CONTENIDO:


1. Definición del dolor agudo  perioperatorio
2. Propósito de los parámetros
3. Enfoque  y principios básicos
4. Planes  preactivos
5. Entrenamiento  y  educación  hospitalaria
6. Entrenamiento  y participación  del paciente  y sus familiares  en el control del dolor perioperatorio
7. Evaluación  y documentación  del manejo  del  dolor  perioperatorio
8. Tiempo de aplicación  de la  guía  en el paciente  quirúrgico
9. Políticas institucionales
10. Metas
11. Modalidades del manejo
12. Manejo no farmacológico


1. DEFINICION  DEL DOLOR AGUDO  PERIOPERATORIO

Dolor presente  en un paciente  al que se habrá  de intervenir quirúrgicamente  y cuyo dolor esta asociado  a la enfermedad  preexistente, al procedimiento  quirúrgico  o a una  combinación  de ambos


2. PROPÓSITO DE LOS PARAMETROS

Facilitar  que el manejo del dolor  perioperatorio  sea eficaz y  seguro  con el menor riesgo  de eventos  adversos  asociados  a esta  terapéutica

3. ENFOQUE  Y PRINCIPIOS BASICOS

¿A que tipo de pacientes están dirigidos estos parámetros? Los principios y recomendaciones de ellos pueden aplicarse  a todo tipo de paciente que haya de someterse  a un procedimiento anestésico quirúrgico, de acuerdo  a: edad, sexo,  cirugía o nivel  de atención  hospitalaria  en donde haya sido intervenido .
El dolor  que se presenta en el postoperatorio  es en gran parte predecible que pude controlarse  en forma planificada
Dentro de esos lineamientos, es opinión  de este grupo de consenso  que la indicación  por ·”razón necesaria “(PRN)  se evite.
De igual forma, es fundamental  distinguir dos grupos de pacientes con dolor agudo  peri operatoria:

1) Casos no complejos: Estos casos requieren de esquemas  de analgesia  básicos  que pueden (y deben)  ser conocidos   y aplicados  por el medico anestesiólogo  (idealmente),  por el cirujano  o por el médico tratante.

2) Casos complejos: Estos casos requieren de esquemas  de analgesia  especializados, los cuales deben ser indicados, ejecutados  y supervisados  por equipos de trabajo  a cargo de un  anestesiólogo


4. PLANES PREACTIVOS

Planificación  anticipada   del esquema  analgésico. El plan  de analgesia  debe elaborarse teniendo en cuenta : edad , estado físico  experiencias dolorosas  previas antecedentes  de medicación  habitual  terapias de dolor  anteriormente  empleadas  posibles adicciones , del paciente , etcétera


5. ENTRENAMIENTO  Y EDUCACION HOSPITALARIA

Existe evidencia   de que un programa de  educación continua  dirigido   al equipo de salud (anestesiólogos, enfermeras, jefes de servicio,  jefes de farmacia, administradores) impacta  en la calidad de la analgesia proporcionada a los pacientes  en la. Fase peri operatoria  (ASA). Tal programa  debe incluir  la difusión  y el estudio  de las guías  terapéuticas para el manejo  de dolor  peri operatorio  a fin de tener  una mayor adherencia  por parte de todo el personal .


6. ENTRENAMIENTO Y PARTICIPACIÓN  DEL PACIENTE  Y DE SUS FAMILIARES  EN EL CONTROL DEL DOLOR  PERIOPERATORIO

Desde la consulta  preanestésica  el anestesiólogo  deberá informar al paciente  y a su acompañante o  familiar  acerca de su derecho  a  recibir una analgesia  eficaz  y segura  en el  postoperatorio. Al  tiempo que  lo instruirá  en cuanto al empleo de las escalas de  medición  del dolor  y otras condiciones  inherentes al acto  anestésico quirúrgico  así como la meta a alcanzar


7. EVALUACION Y DOCUMENTACIÓN DEL MANEJO DEL DOLOR PERIOPERATORIA

Un concepto fundamental  en la implementación de un programa eficaz y seguro de analgesia peri operatoria  es  la  respuesta  del paciente  a la terapia  empleada:   respuesta que deberá  ser evaluada  de forma sistemática  periódicamente

Un control  (monitoreo) de esta  índole   precisa  de un protocolo  hospitalario  sobre escalas  de estimación de dolor y otras variables  asociadas. (Vg. escala  de  Aldrete, escala  de sedación, escala de náusea  y vómito etc.).  El registro  de las evaluaciones se detallará  en instrumentos  validados  para tal fin. (Gráficas hojas de registro, u otros).

En  caso de cirugía  pediátrica  en pacientes  menores de 4 años   se recomienda  evaluar  el dolor  sobre la base  de la siguiente tabla

 

TABLA: Evaluación  del dolor  en menores de 4 años

Llanto
Sin llanto: Puntuación  0
Llanto: Puntuación  1

Postura
Relajado: Puntuación  0
Tenso: Puntuación  1

Expresión
Relajado  o alegre: Puntuación   0
Angustiado: Puntuación 1

 

Respuesta:

Responde cuando se habla. Puntuación 0
No responde. Puntuación  1

Interpretación:
Calificación  = 1  (dolor ligero)
Calificación  = 2  (dolor moderado)
Calificación  = 3  (dolor severo)
Calificación  = 4  (dolor insoportable  - el peor dolor)

Por otra parte  sugerimos  el uso de otras escalas  que equivalen a sedación, náusea/vómito,  prurito, etcétera.  Indicando  “presente “o “ausente “, según  el caso.
Es obligado  incluir  un apartado para la calificación  de la escala  de Bromage en pacientes sometidos  a anestesia  epidural  o subaracnoidea. Se sugiere incluir en los registros  de enfermería, la evaluación  y registro de estas variables.

Es deseable  elaborar formatos  impresos  de prescripción  de analgésicos  que faciliten  el seguimiento del régimen  analgésico  y estado del paciente  ( se anexa formato )

8. TIEMPO DE APLICACIÓN  DE LA GUIA  EN EL PACIENTE QUIRURGICO

Además  de las medidas preventivas se recomienda la  observación de las recomendaciones  necesarias durante la estancia hospitalaria  hasta el egreso  del paciente  procurando que este  reciba indicaciones  claras  precisas  y por escrito  para el manejo  de su sintomatología  dolorosa en su domicilio
Por  lo  anterior  resulta  indispensable  que durante las veinticuatro  horas del día  haya en el hospital  personal  medico  o de enfermería  debidamente  entrenado  y calificado  para el manejo  del dolor  peri operatorio

9. POLÍTICAS  INSTITUCIONALES.
 
El seguimiento   de estos lineamientos  debe considerarse  obligatorio  por parte  de todo  hospital  en el que se  realicen  intervenciones  quirúrgicas. La  implementación  de estos lineamientos  estará a cargo  de; la dirección  del hospital, cuerpo de gobierno, servicio  de cirugía  y anestesiología. Administración   del Hospital (recursos  humanos,  abasto,  almacén,  farmacia  etcétera)
La correcta  y puntual  aplicación  de estos  lineamientos  requiere de un  mínimo de personal  medico  y de enfermería  debidamente  entrenado  y con conocimiento  y dominio   de estos campos

10. METAS

Las metas específicas  de esta guía  son básicamente  las siguientes:

1) Reducir  la incidencia  y la severidad del dolor agudo  peri operatorio
2) Enseñar  a los pacientes a comunicar  su dolor  cuando no se encuentre  controlado  para que el dolor  sea tratado eficazmente.
3) Mejorar el bienestar del paciente
4) Contribuir  a disminución  de complicaciones  postoperatorias y el tiempo   de estancia  intrahospitalaria

11. MODALIDADES DE MANEJO

1. Tratamiento  Farmacológico.  

Estrategias  para el manejo  del dolor  perioperatorio

Dolor leve: Analgésicos  antinflamatorios
Dolor Moderado: Aines, Aines con  opioides, Opioides en infusión, técnicas de Analgesia   regional.
Dolor severo: Opioides   vía  endovenosa,  PCA  Técnicas Regionales

1. FÁRMACO
2. DOSIS
3. COMENTARIO
4. CONTRAINDICACIONES

1. Paracetamol

2. 500 – 1000  mg.  Cada 6 hrs. (no  exceder 4 gr. De  paracetamol al día)
3. Pro fármaco  que  se  biotransforma   en paracetamol. Medicamento Irritante
4. Insuficiencia Hepática.  IRC. Idiosincrasia  al medicamento.

1.Ketoprofeno
2. 50 – 100  mg-  cada  12  hrs.
3. Buena  Potencia  analgésica
4. IRC. Trombocitopenia, idiosincrasia  al medicamento

1. Ketorolaco
2. 30 mg  cada  6 hrs. Exceder  120 mg  al  día
3. Buena  potencia analgésica
4. IRC. Trombocitopenia, idiosincrasia al medicamento


1. Clonixinato  de Lisina
2. 100 – 200 mg. Cada 6 hrs. Dosis máxima  de 1200 mg. Por  día
3. Amplio rango margen  de seguridad, menos nefrotóxico con  respecto a  otros. Aines,  administración lenta.
4. IRC. Trombocitopenia, idiosincrasia  al  medicamento.

1. Diclofenaco
2. 75 mg.  Cada  12 hrs.
3. Buena  potencia  analgésica
4. IRC.  Trombocitopenia, idiosincrasia  al medicamento

1. Metamizol
2. 500 – 1000  mg. Cada  6 hrs.
3. No  exceder  de  6  gramos  al día
4. IRC. Trombocitopenia, discrasias  sanguíneas.

1. Parecoxib
2. 40 – 80  mg. Cada 12 hrs.
3. Inhibidor COX- 2 selectivo, pro fármaco  de  Valdecoxib
4. IRC. Alérgicos  a  las  sulfonamidas,  pacientes   con  riesgo  trombo embolico - Elevado.

Recomendaciones: El manejo  con AINES  exceda   a los  5  días  de tratamiento, no se recomienda  la combinación  de  dos  AINES  o bien  la combinación  de  un  AINE con un agente  anti inflamatorio  esteroide.
En  caso  del paciente pediátrico se recomiendan  los siguientes  fármacos a  las  siguientes  dosis.

Acetaminofen   10/15 mg./kg./dosis (4 - 6 hrs.).
Aspirina            10/15 mg./kg./dosis (4 -6 hrs.)
Metamizol         10/20 mg./kg./dosis (4- 6 hrs.)
Ibuprofeno        10      mg/kg/dosis   (6- 8 hrs.)
Indometacina    1        mg/kg/dosis   ( 8 hrs )
Naproxeno        7        mg/kg/dosis   ( 12 hrs)
Ketoprofeno      2.5     mg/kg/dosis   (12 hrs )

ANALGESICOS OPIOIDES

Fármacos de primera elección.

1. FÁRMACO
2. DOSIS
3. COMENTARIO
4. PRECAUCIONES

1. TRAMADOL

2. 50 – 100 mg. Cada  6 hrs. No exceder  de  400 mg. Al día
3 Agonista. Que  también  tiene  efecto  sobre  la  recaptura  de  serotonina; se Prolonga en pacientes  con insuficiencia hepática.
4. Pacientes  con  ingesta  de   antidepresivos   tricíclicos    y   de  inhibidores  de recaptura  de  serotonina.

1. MORFINA
2. Iniciar  con  una  dosis  de  5 mg. Cada  6 hrs. Aumentar  conforme los requerimientos  del paciente  lentamente.
3. Excelente potencia  analgésica;  10 veces  más potente  que  tramadol.
4. Antecedentes de  alérgicas, asma bronquial (liberador  de  histamina)

Fármacos de Segunda Elección
(Empleo   en caso  de no contar  con los de primera elección)

1. FÁRMACO
2. DOSIS
3. COMENTARIO
4. PRECAUCIONES


1. BUPRENORFINA
2. 0.15 – 0.3 MG  Cada  6 hrs.  IV.
3. Agonista  parcial  mu. Muy  hemetogénico
4. Difícil   reversión  con Naloxona

1. NALBUFINA
2. 5 -10  Mg.  Cada  6 – 8 Hrs.
3. Agonista – Antagonista
4. Alto poder  adictivo

Recomendaciones: No  se  recomienda  combinar   dos  Opioides  distintos.

Manejo 0pioide en Pediatría.

Fentanyl.  1  - 2 mcg/kg.  Cada   30/60  min. Ó  1- 2 mcg/kg/hr  en infusión  continua
Morfina.  0.1  mg/kg. Cada   4  hrs.

Vía de Administración
La vía parenteral intravenosa es la ruta de elección después de la cirugía. Esta vía es  conveniente para  administración en bolos   o  en infusión continua (incluyendo PCA).
Inyecciones intramusculares repetidas pueden  así  mismo causar dolor  y trauma a los pacientes. La  vía alterna  como la rectal o sublingual, intramuscular, subcutánea, u otras  serán empleadas cuando el acceso sea problemático. La administración oral se establecerá  cuando el paciente  la tolere.


12. MANEJO NO FARMACOLÓGICO

A  los  pacientes  se les podría instruir  en el  empleo  de técnicas cognitivo conductuales como relajación, hipnosis,  imaginaria, músico terapia  etc.
Las  estrategias  de relajación pueden ser efectivas  y ayudan en el manejo del  dolor; esto requiere   tan  solo  de  unos minutos  para  su  aprendizaje y pueden reducir el dolor  y la ansiedad.
Comúnmente  los agentes  físicos utilizados incluyen aplicación  de  calor, frío, masajes, la  aplicación de  calos y de frío  cambia  el umbral  del  dolor, reduce el espasmo muscular  y disminuye el dolor  a  nivel  local.
La  acupuntura  resulta  útil  en algunas situaciones  cuando el dolor  no es  tan intenso.
Estimulación  Eléctrica  Transcutánea  Nerviosa  (TENS) puede  ser  efectiva y reducir el dolor y mejorar  la función  física.

Criterios  para  suspender  el egreso  de  la Unidad  de Cuidados Preanestésicos.

Anestésicas;
Dolor  no controlado
Náusea o vómito
Imposibilidad  para  la deambulación

Quirúrgicas:
Hemorragia
Dehiscencia  de  herida
Complicaciones  transoperatorias  inesperadas

Paciente:
Factor  Geográfico (cirugía  ambulatoria)
Solicitud  del paciente

Criterios para retrasar el alta
    
Hipotensión ortostática
Redacción adversa  a los  fármacos
Retención urinaria
Bloqueo  sensitivo  o motor  persistente
Sospecha  de sangrado
Si no se cuenta  con acompañante (cirugía ambulatoria)
Si no hay  un transporte adecuado (cirugía ambulatoria)

Cuidados de Anestesiólogo en las primeras 24 hrs.
Es  importante  la  disponibilidad  del anestesiólogo  encargado  del manejo  del  dolor hospitalario  para maximizar el confort y seguridad  del paciente  debido a los posibles  efectos esperados  o complicaciones  relacionadas   a  la administración  de analgésicos  y permitir la  comunicación  del personal   a cargo.
Se determinara  dentro del programa  analgésico  el protocolo  de  destete  o retiro  de la medicación  analgésica.

Supervisión.
La  vigilancia  de la correcta  aplicación de estos lineamientos  será  efectuada  por las autoridades y  por las instancias colegiadas  de  cirugía   y anestesiología, estableciendo  un protocolo  de auditoria  periódica.
La adecuación  de las políticas  del manejo  del dolor agudo a las necesidades  y recursos  de cada  hospital  será  la norma, en el marco  de estas recomendaciones, con el propósito  de la estandarización  de  dosis, administración de medicamentos, y participación  del personal, disminuyendo  así  el riesgo de errores  humanos  asociados.

LINEAMIENTOS  PRÁCTICOS  PARA  EL MANEJO   DEL  DOLOR PERIOPERATORIO EN OBSTETRICIA.

DEFINICION


El dolor postoperatorio es de carácter agudo que aparece fundamentalmente a  consecuencia  de la estimulación  nociceptiva  resultante  de la cirugía.
La  analgesia obstétrica debe comprender la fase de dilatación: clásicamente  se reconoce  el inicio  de este  periodo por la pérdida  del tapón  mucoso  que ocluye el cuello  uterino.

PROPUESTA  DE  LAS  GUÍAS  DE MANEJO  DEL  DOLOR  EN  EL TRABAJO DE PARTO  Y PERIODO  POSTOPERATORIO.

La Propuesta de estas guías es mejorar la calidad de la analgesia en las pacientes obstétricas, reduciendo la incidencia de complicaciones, las cuales resultan de un inadecuado control del dolor tanto durante el trabajo de parto como en el periodo postoperatorio; con el único objetivo de incrementar la comodidad  de las pacientes.

ENFOQUE
Estas  guías se enfocan en el manejo analgésico  de las  pacientes en trabajo de parto  y operación cesárea, el cual requiere  de  un alto  nivel de experiencia  y una estructura  organizacional. Y esta dirigida a todo el personal  de la salud involucrada  en el manejo  del dolor en las pacientes  obstétricas.

APLICACIÓN
Estas guías están diseñadas por lo algólogos y anestesiólogos, los cuales realizan principalmente  el  manejo  del dolor en la  sala delator y en el periodo postoperatorio.

PRINCIPIOS

La  valoración  exitosa  del control del dolor  depende  en  parte en establecer una relación positiva  entre el anestesiólogo  y la paciente. Las  pacientes  deberán ser informadas  del  alivio del dolor el cual es parte importante  para  su comodidad  y evitar  complicaciones  secundarias  a este.

GUIAS  PARA EL MANEJO  DEL DOLOR  POSTOPERATORIO EN OBSTETRICIA.
 
El planteamiento proactivo es  un proceso  de integración  en el manejo  del dolor  dentro de los cuidados peri operatorios  del paciente, apoyándose  en el reconocimiento de la asociación   que existe  entre las técnicas  analgésicas  peri operatorias  e intraoperatorias  para  la  reducción  del  dolor  en él periodo postoperatorio  de la paciente obstétrica.

PLANEACIÓN

Es indispensable  una valoraron peri operatoria para una adecuada elección de la técnica analgésica, todo esto de acuerdo al tipo de cirugía y a la etapa del trabajo de parto.

ENTRENAMIENTO Y EDUCACIÓN

El personal involucrado en el manejo del dolor perioperatorio en obstetricia debe de recibir un entrenamiento enfocado en la evaluación del dolor y en la utilización de fármacos, técnicas no farmacológicas y técnicas intervencionistas e implica la necesidad de una capacitación específica por las diferencias anatómicas y fisiológicas que se presentan  en la paciente obstétrica. Este entrenamiento debe ser supervisado por personal  especializado  y estar  sujeto  a una  actualización   permanente  y continua.

EDUCACIÓN Y PARTICIPACIÓN DEL PACIENTE Y SU FAMILIA

El anestesiólogo en colaboración con el personal de enfermería deberá preparar a la paciente  y a  su familiar (esposo) en las reglas para el manejo del dolor, cómo evaluarlo y en la utilización de los diversos métodos analgésicos que se utilizan. Con el objetivo de brindar una mayor comodidad a la paciente. Los conceptos erróneos acerca del riesgo  de efectos colaterales y la adicción por los fármacos administrados principalmente opioides   deben ser eliminados.

DOCUMENTACIÓN

Es necesario e importante contar con instrumentos adecuados para la evaluación, medición y registro del dolor preoperatorio, así como especificar las indicaciones de los fármacos administrados. Es de gran utilidad contar con una hoja de recolección de datos  específica para cada modalidad de analgesia utilizada.

VALORACIÓN PREOPERATORIA

a) Historia clínica: El anestesiólogo se deberá enfocar a realizar una adecuada historia clínica y un examen físico minucioso de la paciente obstétrica, enfatizándolo en la valoración de la vía aérea y la tensión arterial basal. En el caso de elegir como método analgésico la vía peridual se llevará a cabo una exploración de la columna vertebral. De acuerdo a los datos recolectados se comentará con el resto del equipo médico.

b) Conteo de plaquetas: En la actualidad no existe un acuerdo en el cual el conteo de plaquetas sea un factor predictivo de complicaciones dentro de la anestesia regional. El conteo de estas se deberá individualizar de acuerdo los antecedentes, examen físico y signos clínicos de coagulación. Así mismo queda a consideración del anestesiólogo el solicitar algún componente hematológico de acuerdo a los exámenes de laboratorio y valoración preanestésica, anticipando cualquier evento adverso.

c) La frecuencia cardiaca fetal: Deberá ser monitorizada por personal calificado antes y posterior a la administración de la técnica analgésica.

d) Líquidos: La administración oral de una cantidad moderada de líquidos (agua, jugo de frutas sin pulpa, bebidas carbonatadas té claro y café negro) claros puede ser permitida en pacientes en trabajo de parto no complicado, es importante señalar que el volumen de líquidos tiene menor importancia que el tipo de estos. Sin embargo en pacientes de alto riesgo como pacientes con obesidad mórbida, diabetes o dificultad en la vía aérea, se debe restringir la ingesta de alimentos sólidos tampoco se ha determinado como un factor predictivo de complicaciones, pero se recomienda un ayuno de 8 hrs. o más en pacientes obstétricas programadas para cesárea electiva. Evitándose la ingesta de alimentos durante la estancia en labor.

TÉCNICAS PARA EL MANEJO DE DOLOR POSTOPERATORIO

La analgesia postoperatoria en la paciente obstétrica puede llevarse a cabo por diferentes vías:
1. PCA con opioides sistémicos.
2. Analgesia epidural o intratecal con opioides, anestésicos locales o mezcla de ambos.
3. Técnicas regionales.

ANALGESIA MULTIMODAL

Las revisiones bibliográficas actualmente sugieren el uso de 2 o más técnicas analgésicas (incluyendo métodos no farmacológicos) utilizadas en conjunto para el control del dolor preoperatorio en las pacientes obstétricas, especialmente cuando diversos mecanismos de acción están involucrados en su farmacocinética y farmacodinamia o cuando sus efectos se potencializan. Este método puede tener como resultado una adecuada analgesia, con una disminución importante de los efectos colaterales.

ANALGESIA EPIDURAL

El uso de dosis única con anestésicos locales por vía epidural proporcionan una mejor calidad analgésica comparada con los opioides parenterales. La aplicación de dosis única de opioides por vía intraespinal no ha resultado tener una mejor calidad analgésica e comparación con el bolo único de anestésico local por vía epidural, pero si ha demostrado producir una mayor incidencia de prurito.

La combinación de anestésicos locales con opioides peridurales ha proporcionado una mayor calidad y duración de la analgesia, en comparación con concentraciones iguales de anestésicos locales sin opioides. Esta combinación disminuye el bloqueo motor y mejora la progresión del trabajo de parto con una mayor incidencia de parto eutósico, la evidencia actual no reporta un aumento de nausea, hipotensión, prolongación del trabajo de parto, deterioro del binomio materno fetal. Además cuando se adicionan Opioides a los anestésicos locales por vía epidural, solo se ha podido constatar un incremento en la frecuencia del prurito.

La analgesia epidural también puede utilizarse en infusiones continuas con anestésicos locales, Opioides o la combinación de ambos.

Se ha propuesto que las infusiones continuas peridurales con anestésicos locales con o sin Opioides reducen el bloqueo motor con una analgesia equivalente a la administrada por bolos.

ANALGESIA ESPINAL

La utilización de Opioides con o sin anestésicos locales por vía espinal es un método efectivo sin complicaciones importantes para la madre o el producto, los estudios actuales no muestran preferencia de esta técnica sobre la analgesia epidural ya que no existen suficientes estudios que comprueben que una sea mejor que la otra con respecto a la calidad analgésica.

TÉCNICA MIXTA (EPIDURAL-ESPINAL)

Esta completamente demostrado que esta técnica es inocua y segura para la madre y el feto, pero queda por comprobar su superioridad en cuanto analgesia y presencia de efectos colaterales con respeto a la técnica epidural o espinal por separado.

TÉCNICA DE ANESTESIA REGIONAL Y PROGRESO DEL TRABAJO DE PARTO

Se considera actualmente que la dilatación cervical no es un método confiable para determinar el inicio de la analgesia regional ya que se ha demostrado que el grado de dilatación cervical que presenta la paciente cuando se inicia la analgesia no es un factor determinante en la evolución del trabajo de parto.

CONCLUSIÓN

De acuerdo a la revisión realizada, las técnicas descritas deben siempre ser individualizadas. Además se debe tomar en cuenta las habilidades y destrezas de los integrantes del equipo médico quirúrgico, así de los recursos que se cuenten dentro de cada centro hospitalario.
 

 

ALGORITMOS DE MANEJO PROPUESTOS

                                                                    

Dada la particularidad de los diferentes ámbitos y especializaciones de la anestesiología actual se anexarán periódicamente lineamientos específicos para cada sub-especialidad. Se adjunta propuesta para el manejo de dolor en Ginecobstetricia.

 

 

 

TRATAMIENTO DEL DOLOR AGUDO (FLUJOGRAMA) FASES PRE Y TRANSOPERATORIA

 

 

 

TERCER ALGORITMO

TRATAMIENTO DEL DOLOR (FLUJOGRAMA) FLUJOGRAMA POSTOPERATORIA