Inventario Abreviado de Dolor

Ficha:__________________________________ Hospital:______________________________________

Fecha:________/___________/_____________ Hora: _________________

Apellido y Nombre:_____________________________________________________________________

 

1- A lo largo de nuestras vidas, de tiempo en tiempo habitualmente sufrimos dolores como ser: dolor de cabeza no intenso, esguinces y dolor de muelas. Sufre Ud de algún dolor no habitual
a) SI

b) NO

 

2- En el diagrama obscurezca las zonas en que sienta dolor, pero en la zona que tiene el máximo dolor coloque una X
 

 

3- Por favor colóquele un circulo al numero que describe  su peor dolor  en las últimas 24 horas

0         1         2         3         4         5         6         7         8         9         10  

Sin Dolor                                                                     El peor dolor que puede imaginar

 

4- Por favor colóquele un circulo al numero que describe  su mínimo dolor  en las ultimas 24 horas

0         1         2         3         4         5         6         7         8         9         10  

Sin Dolor                                                                     El peor dolor que puede imaginar

 

5- Por favor colóquele un círculo al número que describe su dolor promedio en 24 hotas

0         1         2         3         4         5         6         7         8         9         10  

Sin Dolor                                                                     El peor dolor que puede imaginar

 

6- Por favor colóquele un círculo al número que describe su dolor promedio en este momento

0         1         2         3         4         5         6         7         8         9         10  

Sin Dolor                                                                     El peor dolor que puede imaginar

 

7- Que tratamientos ha estado recibiendo para su dolor.

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8- En las últimas 24 horas, con los medicamentos que Ud ha estado recibiendo en que porcentaje se ha visto reducido su dolor, por favor haga un círculo en el porcentaje que  usted estima se ha reducido                                                                                                   
0%    10%    20%    30%    40%    50%    60%    70%    80%    90%    100%

No redujo                                                                                     Redujo por completo

 

9- Haga un círculo  sobre el número que Ud. cree que el dolor ha interferido con su:

A. Actividad General
0         1         2         3         4         5         6         7         8         9         10    
No Interfiere                                                                     Interfiere completamente

 

B. Animo
0         1         2         3         4         5         6         7         8         9         10    
No Interfiere                                                                     Interfiere completamente

 

C. Caminar
0         1         2         3         4         5         6         7         8         9         10    
No Interfiere                                                                     Interfiere completamente

 

D. Trabajo normal tando dentro como fuera de la casa
0         1         2         3         4         5         6         7         8         9         10    
No Interfiere                                                                     Interfiere completamente

 


E. Relaciones con otra gente
0         1         2         3         4         5         6         7         8         9         10    
No Interfiere                                                                     Interfiere completamente


F. Sueño
0         1         2         3         4         5         6         7         8         9         10    
No Interfiere                                                                     Interfiere completamente


G. Gozar de la Vida

0         1         2         3         4         5         6         7         8         9         10    
No Interfiere                                                                     Interfiere completamente