Dolor Crónico como resultado adverso de la cirugía

 

por el Dr. Edward Rabah Heresi

Capitulo 2

Dolor Crónico Como Resultado Adverso De La Cirugía


Uno de los potenciales resultados adversos de la cirugía es el dolor crónico. Es necesario desarrollar estrategias racionales para prevenir este problema a través de un análisis cuidadoso de los factores predictivos e iatrogénicos que condicionan el desarrollo de este. Adicionalmente, la historia natural de los pacientes con dolor crónico post- quirúrgico (DCPQ) persistente nos permite además entender la fisiología y psicología del dolor crónico por esta causa.

Idealmente los estudios de DCPQ deberían incluir:
1.    Suficiente información preoperatoria: dolor previo y factores psicológicos y fisiológicos de riesgo de dolor crónico.
2.    Descripción detallada de la técnica quirúrgica: lugar y extensión de la incisión y manipulación de nervios y músculos.
3.    La intensidad, carácter, duración y manejo del dolor postoperatorio.
4.    Seguimiento de a lo menos un año.
5.    Tratamientos postoperatorios: radioterapia, quimioterapia, etc.
6.    Un algoritmo estandarizado para evaluar el DCPQ que incluya descripciones cuantitativas y cualitativas del dolor.

Realmente no encontramos ningún estudio que presentara todos los ítems descritos en el párrafo anterior.

Para esta revisión seleccionamos 5 grupos de cirugía en las cuales la incidencia de DCPQ es conocidamente alta:
1.    Amputación de extremidades.
2.    Cirugía de la mama.
3.    Colesistectomía
4.    Cirugía torácica.
5.    Hernioplastía.

 


Amputación de Extremidades

Incidencia: La incidencia reportada de dolor de miembro fantasma varía de 30-81. Finch (1) reportó un 30% a 2,5 años en 57 pacientes sometidos a amputación por insuficiencia vascular. Fisher (2) a un largo plazo de 10 años describe un 31% en 93 pacientes de una clínica de rehabilitación. Sherman (3) en una enorme muestra de 2.694 pacientes en un seguimiento de 26 años encontró un 78%, sin embargo solo el 55% de los pacientes respondió el cuestionario. Wartam (4) nos agrega un nuevo elemento, el dolor del muñón, en su serie reporta un 62% de miembro fantasma y de estos un 66% tenía dolor del muñón.

Factores Preoperatorios: No existen estudios determinando si es mas frecuente en amputación por enfermedad vascular, trauma o cáncer; aunque Smith (5) en una población pediátrica encontró mayor incidencia en amputados por cáncer con quimioterapia que en los amputados por trauma.
La presencia de intenso dolor preoperatorio en la extremidad aumenta la probabilidad de miembro fantasma de 33% al 72% (6,7). Hay reportes que señalan que la incidencia disminuye significativamente si aplicamos anestesia peridural 72 horas antes de la cirugía que se mantenía durante el post operatorio (8,9), ambos estudios eran pequeños de 23 y 24 pacientes y su seguimiento fue de 6 meses, aunque no fue randomizado. Estudios posteriores controlados y randomizados (10) no confirmaron estos resultados, aunque el control de dolor preoperatorio fue de solo 18 hrs. y su uso en el postoperatorio no fue suficiente para una buena analgesia debiendo usarse además opioides sistémicos.

Factores Intraoperatorios: No ha sido estudiado el efecto del tipo de anestesia              (epidural, espinal o general). Tampoco estudios que comparen el manejo de los grandes nervios, por tanto es imposible determinar si la ligadura, clipaje, alcoholización o sección sola tiene alguna incidencia en el miembro fantasma.

Factores Postoperatorios: La administración de quimioterapia aumenta la incidencia (5). También el dolor del muñón aumenta la incidencia de miembro fantasma, tanto a corto plazo (6) como predictor a largo plazo (3).
El control del dolor agudo postoperatorio con una infusión en la vaina del nervio de anestésicos locales disminuyo la incidencia en una serie de 11 pacientes (11), otro estudio también pequeño de 14 pacientes (12) no lo pudo confirmar  en un seguimiento a largo plazo, incluso otro reporte señala esta técnica con efectos negativos en la prevención  de miembro fantasma en 21 pacientes (13).
Lo que si es evidente benéfico, es el uso de la peridural como lo describimos anteriormente (8-9).

Etiología Aparente: La mayoría de los autores definen la sensación de miembro fantasma como un fenómeno a nivel central explicado por la teoría de la neuromatriz de Melzack (14,15). Es decir, existe una neuromatriz en el SNC en que están representadas las partes del cuerpo, esta matriz sigue existiendo aunque la parte del cuerpo haya sido amputada.

Progresión: La incidencia de miembro fantasma disminuye durante el primer año de la amputación, así como la frecuencia de episodios de dolor (7,16), sin embargo alrededor  de un 50% reportan que al largo plazo su dolor se ha mantenido sin cambios (3).

Resumen Amputación: El dolor de miembro fantasma es de alta ocurrencia en amputación de extremidades, factores importantes en la predicción de su incidencia es el dolor preoperatorio y el dolor del muñón. El uso de anestesia peridural pre, intra y postoperatoria es aconsejable aún sin estudios concluyentes. Factores psicológicos no han sido estudiados.


Toracotomía

Incidencia: El DCPQ por toracotomía puede tener  una incidencia mayor del 50% (17,18), de los seis estudios incluidos en esta revisión que contaban con nuestros criterios para ello, de  los 878 pacientes de estos estudios tenían DCPQ  417 (47%)

Factores Preoperatorios: Katz (2) no pudo predecir el DCPQ en toracotomía desde test psicológicos preoperatorios o por la presencia de dolor preoperatorio; este estudio fue un a prolongación de un estudio de dolor agudo (23 pac) por lo que pierde un poco su validez. Por otro lado Perttunen (19) describe la presencia de dolor preoperatorio en el 17% de sus pacientes, aunque no lo analiza como un factor independiente de riesgo  de cronificación.

Factores Intraoperatorios: Varios estudios de cirugía torácica pulmonar por videotoracoscopía se asocian a una baja incidencia de DCPQ. Walter (20) reporta un solo caso en 83 pacientes y Mouroux (21) encontró una incidencia del 3%, aunque ninguno de los dos grupos de estudio buscaba sistemáticamente DCPQ. Un estudio retrospectivo numeroso Landreneau (22) encontró diferencias significativas a favor de los que se sometían a cirugía toracoscópica vs. los operados por toracotomía lateral (30% vs. 44%), sin embargo no diferían los requerimientos analgésicos,  la diferencia es significativa solo en el primer año post cirugía. En un pequeño estudio prospectivo no randomizado Furrer (23) encontró 36% de incidencia en videolaparo contra 33% de toracotomía posterolateral, auque este segundo grupo recibió un peridural torácica con AL y opioides contra la PCA que recibió el grupo laparo. Nomori (24) en un estudio retrospectivo y Benedetti (25) en un estudio prospectivo respectivamente reportaron una menor incidencia de DCPQ en pacientes operados con incisión anterolateral  comparándola con la clásica incisión posterolateral, sin embargo no se señala en esta última si se resecó costilla o como se manejaron los nervios intercostales.
En el reporte de Obata (26), prospectivo, randomizado y doble ciego se encuentra un efecto significativo en el uso de anestesia peridural intra y postoperatoria al compararla solo con la instaurada en el postoperatorio, disminuyendo la incidencia de DCPQ a los 6 meses de 67% al 33%).

Factores Postoperatorios: La intensidad del dolor postoperatorio inmediato es un factor predictor importante de DCPQ (18,27). Como ya lo mencionamos, una combinación de analgesia peridural intra y postop. se asocia a una disminución del DCPQ a los 6 meses. Un intento de analgesia preventiva (28) no produjo una menor incidencia de DCPQ en el largo plazo. Otro estudio pequeño demuestra un mejor resultado con anestesia peridural  que con lesión crioneuroablativa de los nervios intercostales (29), el estudio era de solo 33 pacientes divididos en ambos grupos. Benedetti (25,30) demostró que la disfunción de los nervios intercostales (perdida del reflejo abdominal superficial) se asocia con mayor dolor agudo, subagudo y crónico (mas de tres meses), los crónicos de los que tenían alterado este reflejo el 50% permanecían con dolor a largo plazo.

Etiología Aparente: Los factores mas importantes son las lesiones de los nervios intercostales durante la cirugía, lo que se demuestra por ser mucho mas severo en las resecciones de la pared (30,31). Otro factor importante en el desarrollo de DCPQ es la recurrencia del tumor en los pacientes oncológicos.

Progresión: Landreneau (22) encontró una reducción del 30% del dolor al año comparándolo con el de tres meses post cirugía, tanto para toracoscopía como toracotomía posterolateral. El estudio de Perttunen (19) encontró que el dolor a los 3,6, y 12 meses post cirugía era de 80, 75 y 61% respectivamente. A muy largo plazo, el 50% de los pacientes tienen dolor moderado a severo y el 66% de ellos recibe analgésicos para su dolor.

Resumen Toracotomía: El DCPQ por toracotomia es de común ocurrencia. Los predoctores de este sindrome, son la cuantía y tiempo de duración del dolor post operatorio, el grado de lesión de los nervios intercostales y la recurrencia del tumor. Un estudio valioso, prospectivo y randomizado nos señala que el uso de anestesia peridural intra y postoperatoria disminuye significativamente el DCPQ en toracotomía a los 6 meses (28).


Cirugía de Mama

Incidencia: Las mujeres sometidas a cirugía de mama habitualmente describen como secuela, dolor en la pared torácica, mama o cicatriz en un rango que varía entre el 11 y 57%, el dolor de mama fantasma en una frecuencia del 13 al 24% y dolor en el brazo y en el hombro entre el 12 al 51%. La incidencia en dolor en más de un sitio es cercana al 50% un año después de la cirugía por cáncer de mama. El sindrome doloroso post mastectomía (34) ha sido revisado por Kwekkeboom con algunas discrepancias  respecto a cuales dolores deben incluirse en este sindrome. Husted (35)  describe que de 163 pacientes sometidas a mastectomía con disección axilar el 45% tienen dolor de la cicatriz, el 45% dolor del hombro, cuello o   brazo y solo el 25% estaban libres de síntomas (dolor, parestesia, linfedema y disfunción del hombro) entre 1 y 5 años después de la cirugía

Factores Preoperatorios: Krøner (36) reportó una relación significativa entre el dolor de la mama en el preoperatorio y el desarrollo de dolor de mama fantasma en un estudio prospectivo de 120 pacientes. En contraste Tasmuth (37,38) en un estudio prospectivo de 93 pacientes no encontró la presencia de dolor preoperatorio  como un factor predictivo de DCPQ,  y solo 9 pacientes presentaron este problema. La depresión y la ansiedad  preoperatoria son mas comunes en pacientes que desarrollan DCPQ comparado con los que no lo tienen, aunque no se encontraron diferencias significativas.

Factores Intraoperatorios: El tipo de cirugía indiscutiblemente puede afectar la incidencia de dolor. Tasmuth (39) encontró que el dolor crónico era más común después de la cirugía de mama conservadora que después de una radical en cáncer de mama en un gran estudio retrospectivo; esto no pudo ser confirmado posteriormente en otros estudios prospectivos (37,38) aunque de muestras de población más pequeñas. Wallace (40) en su cuestionario para mujeres operadas de cáncer de mama encontró que la mastectomía con implante protésico tenía mayor DCPQ (53%) que la mastectomía sola (31%). Abdullah (41) reportó déficit en el territorio del nervio intercostobraquial a 3 meses de la cirugía de mama con disección axilar en el 61% de  las pacientes en que fue preservado el nervio y 80% en las mujeres en que el nervio fue seccionado. Maunsell (42) encontró que la disección axilar aumenta la incidencia de problemas en el brazo y mayores niveles de alteraciones psicológicas. Kerampoulos (43) también confirma la mayor incidencia de síntomas dolorosos en la extremidad superior en la disección axilar.

Factores Postoperatorios: Tasmuth (44) realizó un análisis  multifactorial de los factores que predisponen a la paciente a DCPQ después de cirugía de cáncer mamario. La ausencia de dolor postoperatorio y el número de dosis de analgésicos postoperatorios son el predictor mas importante de DCPQ en la zona de la mama o el brazo ipsilateral.
Adicionalmente, la radioterapia postoperatoria es un gran factor de riesgo de DCPQ (44).  Kerampoulos (43) encontró también que la radioterapia inmediata post quirúrgica en la zona axilar  aumentaba los síntomas dolorosos de largo plazo. Por otro lado no se ha demostrado relación entre la presencia de mama fantasma y radioterapia (36,45) aunque estos estudios son pequeños y solamente orientado a algunos síntomas.

Etiología Aparente: Gran parte del dolor crónico después de cirugía de mama son causados por lesión de nervios, ya sea por la cirugía o la radioterapia ( plexopatía braquial) (39,46,47) Courtiss (48)  demostró una disminución de la sensibilidad de la areola y del pezón al largo plazo en el 15 % de 249 pacientes sometidas a mamoplastías de aumento y en el 65% de las 138 pacientes  sometidas a  mamoplastías de reducción, pero no se reporta datos del dolor. Sensibilidad alterada en el territorio del nervio intercostobraquial se observa en el 48-84% de las pacientes sometidas a disección axilar, de estas, entre el 25-50% desarrollan una neuralgia (41,49). Alteraciones psicológicas se asocian frecuentemente a un aumento de la incidencia de dolor en el brazo (42) en las pacientes con disección axilar.

Progresión: La historia natural del dolor durante el primer año después de la cirugía de mama no está bien estudiado. En un reporte, el dolor disminuyó del 35 al 23% desde las tres semanas al año respectivamente, y la incidencia de hiperestesia disminuyó del 38 al 13%  en el mismo periodo (50). En otro estudio el dolor del brazo no bajó significativamente, solo del 55 al 51% desde los 3  a los 15 meses (42). En las pacientes que presentan mama fantasma el síntoma es constante desde las 3 semanas a los 6 años (51,52).

Resumen Mastectomía: El dolor crónico es frecuente después de la cirugía de mama, los factores predoctores mas importantes son la extensión del dolor agudo postoperatorio, la presencia de dolor persistente antes de la cirugía, el tipo de cirugía, el daño del nervio intercostobraquial, radioterapia y la presencia de depresión y/o ansiedad peri operatoria.  


Colesistectomía

Incidencia: El dolor abdominal crónico después de una colesisitectomía es frecuente observarlo, su incidencia es del 3 al 56%, pero menos frecuente que el dolor abdominal preoperatorio que presentan estos pacientes que es del 83 al 100%. El sindrome postcolesistectomía, tiene un gran número de componentes agregados al dolor y  que responden a diversas etiologías (53).  Los factores patogénicos incluyen el dolor nocioceptivo incisional, el dolor por la disfunción del esfínter de Oddi, el dolor por otra causa preoperatoria no diagnosticada sin relación con la colesistopatía y dolor por obstrucción de las vías biliares (54)

Factores Preoperatorios: La vulnerabilidad psicológica es un buen predictor de la persistencia de síntomas post colesistectomía (54-56), otros factores de riesgo son el sexo femenino (57) y la persistencia de los síntomas durante un largo periodo de tiempo antes de la cirugía (58). Por otro lado, una historia de cólicos biliares clásicos cursa con un reducido riesgo de DCPQ (59-61).

Factores Intraoperatorios: El abordaje quirúrgico no hace ninguna diferencia en los resultados finales. Nicholl (62) en un estudio randomizado y controlado de 163 pacientes sometidos a litotripsia tienen mas secuelas de tipo cólico, mientras que los de colesistectomía abierta tienen mas quejas de dolor de la herida operatoria y diarrea. Pareciera no haber diferencias entre el DCPQ de la colesistectomía abierta con la laparoscópica (63). Gui (61) reportan un 30% de incidencia de dolor abdominal no específico al año de la colesistectomía. Stiff (64) describen un dolor en cuadrante superior derecho significativamente mayor en las colesistectomías abiertas.

Factores Postoperatorios: Borla (56) en un estudio prospectivo de 100 pacientes sometidos a colesistectomía, notó que el dolor en el postoperatorio inmediato que persiste durante mas de 6 semanas es un importante predictor de DCPQ u otros síntomas al año de la cirugía. No encontramos publicaciones relacionando directamente el dolor agudo post operatorio inmediato y el DCPQ.

Etiología Aparente: Hay múltiples etiologías de DCPQ en colesistectomía, como ser: disfunción del esfínter de Oddi, ulcera gastroduodenal, colon irritable y dolor de la cicatriz operatoria. L importancia relativa de cada factor no ha sido evaluada.

Progresión: A pesar del alto índice de DCPQ en colesistectomía, hay un alto índice de satisfacción de los pacientes que supera el 90% (65-67). Esto está relacionado con las expectativas del paciente (68) debido a que la mayoría de los pacientes con dolor abdominal y cálculos biliares creen que estaría mucho peor si no se hubiesen operado y que su vida mejoró después de la cirugía.

Resumen Colesistectomía: Síntomas crónicos son comunes después de la colesistectomía, como es el DCPQ. Los factores predictivos incluyen la vulnerabilidad psicológica y la persistencia del dolor y otros síntomas por sobre las 6 semanas después de la cirugía. Los estudios de sindrome postcolesistectomía no separan los dolores de la cicatriz,  de los dolores abdominales difusos, ni del dolor neuropático.


Hernioplastía Inguinal

Incidencia: Se ha evaluado por varios autores el DCPQ después de una hernioplastía, con una incidencia reportada que varía del 0 al 37%. El  promedio de los estudios revisados es del 11.5% (616 de 5.375 pacientes), el estudio del DCPQ fue el motivo principal de la investigación solo en 4 de ellos (69-72), con incidencia muy variable.

Factores Preoperatorios: En un estudio prospectivo de 500 cirugías, se demostró mayor incidencia de dolor severo a los 12 meses en los pacientes que eran sometidos a una reoperación que los que eran sometidos a una primera intervención (70). Los pacientes que eran sometidos a operación como enfermedad laboral  tenían en otro estudio mayor dolor a los 6 meses que los de aseguradoras de salud (73), los que además habían tenido dolor por periodo mayor previo a la cirugía.

Factores Intraoperatorios: La técnica quirúrgica evidentemente influye en el resultado en lo que al dolor se refiere. Liem (74) en un estudio randomizado y controlado, encontró una menor incidencia de dolor era menor en cirugía laparoscópica que en cirugía abierta sin malla. El estudio realizado en EEUU por el Medical Research Council (72) también encontró una significativa menor incidencia de DCPQ a los 12 meses de una hernioplastía laparoscópica  (28%) que la cirugía abierta (37%). Dirksen (75) encontró que no había diferencia significativa en la incidencia de DCPQ entre los operados por laparoscopía (20%) que los de cirugía abierta (14%). Likewise (71) no encontró diferencia tampoco en ambas técnicas encontrando un 14% de incidencia con ambas técnicas. Dos de los estudios (71,75) encontraron que las complicaciones, incluyendo el dolor, eran más precoces cuando se intervenía vía laparoscópica.
En un estudios multicéntrico prospectivo, Hay (76) no encontró diferencias en DCPQ con las diferentes técnicas abiertas (Bassin, ligamento de Cooper o Shouldice). Además Callesen (70) no encontró diferencias significativas entre la reparación primaria de una hernia con o sin malla. Un factor de mucha importancia es la experiencia y grado de especialización del cirujano tanto en la recurrencia de una hernia o la presencia de DCPQ (77), esto demostrado por las series de centros especializados en la reparación de hernias en que la incidencia de DCPQ es muy bajo (78,79), tanto como los reportes de mayor dolor crónico es mucho mayor en los centros formadores (72,74,75,80).

Factores Postoperatorios: La extensión del dolor entre 1 y 4 semanas después de la cirugía es un factor predictivo importante (70) de presencia de dolor al año, como que el tiempo de convalecencia o tipo de trabajo efectuado no tiene incidencia en este (70).

Etiología Aparente: La relación demostrada entre las alteraciones sensitivas en zona operada y la persistencia del dolor (71) avala la posición de que el daño de nervio es un factor patológico importante en el DCPQ. Muchos autores asumen que el dolor es habitualmente de origen neuropático (81-83), como también se afirma que el dolor es causado por una reparación a mucha tensión.

Progresión: Callesen (70) describe que la incidencia de dolor disminuye del 11% a las 4 semanas al 6% al año. El dolor moderado a severo entre 1 a 4 semanas es un potente predictor de DCPQ al año de la cirugía.

Resumen Hernioplastía: El DCPQ después de una hernioplastía inguinal  no es raro, pero aparece ser menor a todas las otras cirugías previamente analizadas, aunque debido a que es una cirugía muy frecuente, existe un gran número de pacientes con DCPQ por esta causa. La lesión de nervio ha sido demostrada como un importante factor en el dolor postoperatorio inmediato como el crónico. El rol de una buena analgesia postoperatoria inmediata no ha sido estudiado.


Discusión

El DCPQ es frecuente durante los tipos de cirugía analizadas en esta revisión ( 65-67), lo que también es confirmado por una reciente revisión del tema el libro “Epidemiología del Dolor” publicado por IASP (85). El dolor crónico es de alto costo para nuestra sociedad actual en términos de sufrimiento, angustia y depresión agregado a la incapacidad física y perdida de días laborales; tanto por razones humanitarias y económicas el problema del DCPQ debe asumirse como un hecho existente y demostrado.  

Algunos hechos que han quedado demostrados son:  
Que el dolor preoperatorio es predictor de DCPQ en la amputación (16), dolor de mama fantasma (36) y dolores abdominales post colesistectomía. Considerando para todas ellas un dolor continuo de mas de un mes de duración.
Que la vulnerabilidad psicológica es un factor de riesgo para dolor persistente postcolesistectomía (54-56), pero no ha sido evaluado en las otras cirugías sometidas a esta revisión. También se ha encontrado que es predictora de DCPQ en la cirugía de columna lumbar.
El daño de nervio es el factor intraoperatorio más importante que contribuye al DCPQ. Los pacientes sometidos a toracotomía anterior tienen mucho menos lesión neural y por tanto menos dolor crónico que la toracotomía posterolateral (24,25), aunque solo el 50% de los pacientes con daño de nervio en la toracotomía presentan dolor crónico (25,30) Después de cirugía de mama, la neuralgia intercostobraquial asociada al daño de este nervio provoca mucho mas dolor crónico que cuando se preserva el nervio durante la cirugía (41). Sin embargo, el daño neural per se no necesariamente causa dolor ya que la incidencia de déficit sensitivo es 2-4 veces mayor que la incidencia de dolor en la distribución del  nervio intercostobraquial después de la disección axilar con resección de ganglios en cáncer de mama (41,49)
Uno de los factores más importantes predictores de DCPQ es la severidad del dolor postoperatorio, después de cirugía torácica (18,27), cirugía de mama (44) y reparación de hernia. La radioterapia postoperatoria aumenta el riesgo de DCPQ en el cáncer de mama (44) y la quimioterapia neurotóxica aumenta el riesgo de dolor de miembro fantasma.

Porqué el dolor agudo puede transformarse en crónico ha sido debatido en varios artículos (88-92). Dworkin (88) propone un modelo que incorpore factores tanto fisiopatológicos como psicosociales además de la intensidad del dolor agudo que generó el crónico. Usando este modelo se cree que el impulso nocioceptivo generado por el daño de nervio periférico (como en la cirugía) aumenta el dolor agudo y mantiene el dolor crónico precoz (entre 3-12 meses). Basbaum (93) por otra parte revisó los cambios en el sistema nervioso asociados al dolor agudo concluyendo que “el dolor persistente debe ser considerado un estado de enfermedad del sistema nervioso y no meramente un síntoma de una enfermedad”. Si persiste el dolor después de una cirugías este es consecuencia de la sensibilización tanto periférica como central con los cambios de la neuroplasticidad involucrados en ella, y es posible realizar una prevención mediante bloqueos de esta sensibilización. Obata (26) logró esto realizando un bloqueo peridural anestésico intra y postoperatorio en toracotomía con buenos resultados sobre el DCPQ, otros estudios de analgesia preventiva con otros métodos desgraciadamente fracasaron (94-96).

En conclusión, el DCPQ es común después de amputación, cirugía de hernia inguinal, cirugía de mama, colesistectomía y toracotomías. Para cada una de estas cirugías la etiología del dolor sería un dolor crónico neuropático. La intensidad del dolor postoperatorio es un predictor importante y futuros estudios deberían definir los factores que influyen el tránsito de un dolor agudo a crónico después de una cirugía, para así crear intervenciones precoces más racionales y efectivas en su prevención.

 

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