Dolor Lumbar

 

por el Dr. Edward Rabah Heresi

Capitulo 3

DOLOR LUMBAR


Aparte de la cefalea, el dolor de columna es una de las causas mas frecuentes de dolor. Suele afectar con más frecuencia a la región lumbar, seguida de la región cervical.
El dolor lumbar lo podemos clasificar en tres tipos: el dolor radicular, el dolor no radicular y el síndrome de cirugía lumbar fallida (síndrome post discectomía). Esta distinción es importante debido a que tienen diferentes enfoques terapéuticos. La causa en el 90 % de los casos es inespecífica. En primer lugar deben descartarse las causas malignas y traumáticas; en el síndrome post discectomía el dolor persiste o se deteriora después de una cirugía de hernia del disco.

Dolor lumbar radicular
El dolor radicular  es de menor incidencia que el no radicular y su causa es la compresión de raíces nerviosas espinales. Su etiología puede estar dada por una hernia del disco intervertebral o, menos frecuentemente, un estrechamiento del canal espinal (estenoraquia). El dolor se produce principalmente por una inflamación o edema locales mas que por la propia hernia del disco; esto es evidente muchas veces entre los síntomas y los hallazgos imagenológicos. La lesión de disco  compromete más frecuentemente de  raíces.

Síntomas
El dolor lumbar radicular se caracteriza por su forma neuropática, es decir, se evidencia como punzante, quemante y con alteraciones neurológicas (parestesias, alodinia).
Otra característica de este dolor es que es mas intenso en la nalga y pierna que en la espalda, casi siempre es unilateral, empeora con el movimiento y/o la tensión; si es una estenosis la causa habitualmente el dolor cede con la flexión anterior.

Diagnóstico
Para el diagnóstico clínico de lumbago con dolor radicular deben ser positivos los criterios diagnósticos y se debe confirmar por imaginología, preferentemente RNM aunque también un TAC helicoidal de buena resolución es de gran utilidad.
Los trastornos sensoriales que habitualmente están presentes en el dermatoma de la raíz afectada, habitualmente L5 o S1. Esta alteración sensorial se puede confirmar a través de una electromiografía.
El examen físico debe incluir el signo de Lasegue: con el paciente de espaldas, se eleva la pierna afectada por el dolor aumentando este considerablemente, para ser  positivo este signo y que sirva como criterio diagnóstico, la altura que se puede levantar la pierna sin provocar dolor debe ser menor del 50% del de la pierna sana. El aumento del dolor se debe a consecuencia de la distensión del nervio al  levantar la pierna.

Dolor lumbar no radicular
El lumbago sin dolor radicular es mucho mas frecuente que el radicular. Se produce por alteraciones en las articulaciones, músculos o ligamentos y con menor frecuencia a alteraciones de los discos intervertebrales sin prolapso.

A menudo se produce un círculo vicioso: inicialmente puede comenzar con cambios degenerativos articulares que inducen un dolor que el paciente trata de evitar, esto induce a tensión y uso inadecuado de los músculos, lo que a su vez provoca dolor haciendo el paciente nuevos intentos para evitar la tensión.

Síntomas
Las características del dolor son: sordo, continuo y difícil de localizar
La localización es uni o bilateral, afectando la espalda y las nalgas.
Se intensifica cuando se cambia de posición o se mantiene la misma posición durante largos períodos; a menudo el dolor mejora con el movimiento.

Dolor por cirugía lumbar fallida
El síndrome postdiscectomía o cirugía lumbar fallida es un trastorno en que e dolor persiste o se deteriora después de la cirugía del disco intervertebral, entre las múltiples razones tenemos:
Indicación equivocada: los síntomas estaban provocados por problemas psicosociales en lugar de cambios orgánicos.
Localización equivocada: la cirugía se realizó en el nivel o lado equivocado.
Operación equivocada: se pasaron por alto cambios patológicos importantes como por ejemplo una estenosis espinal lateral u otros prolapsos.
Complicación iatrogénica: entre estas están la discitis (inflamación y destrucción  posterior del disco), la lesión intraoperatoria de la raíz nerviosa y la formación de cicatrices que dan a más largo plazo lo que se denomina fibrosis peridural que involucra las raíces espinales.
Problemas psicosociales: aumentan el riego que se produzca o persista el síndrome postdiscectomía


Tratamiento del dolor lumbar
Debemos primero distinguir si se trata de un dolor agudo o crónico y a su vez si se trata de un dolor radicular o no radicular. El tratamiento se basa en los siguientes parámetros


Dolor Lumbar Agudo

Tratamiento Físico

Reposo en cama no mayor de dos a cuatro días, la experiencia ha demostrado que reposos por un tiempo mayor solo retrasa la recuperación.
La aplicación de calor y/o frío puede tener efecto beneficioso sobre los síntomas agudos.
La fisioterapia, con fortalecimiento de la musculatura abdominal y paravertebral y una corrección y mantención de una postura correcta tiene gran importancia a largo plazo.
TENS o acupuntura también pueden tener  efectos beneficiosos en algunos casos

Tratamiento farmacológico
Es posible usar los analgésicos de acuerdo a la escalera de la OMS (adaptada para tratamiento no oncológico).
Pudiendo utilizar opioides + AINES si no se obtiene alivio con los AINES  solos, es importante provocar rápido alivio en la fase aguda para asegurar una movilización rápida.
Los principales coadyuvantes son los  relajantes musculares, sobretodo si hay tensión muscular.

Si hay síntomas radiculares

Si con los procedimientos anteriores no se logra alivio esta indicado el uso de Anestesia Peridural  con corticosteroides  y anestésicos locales.
La cirugía se indica con menor frecuencia que hace algunos años y la descompresión quirúrgica inmediata puede estar indicada en el Síndrome de Cola De Caballo (dolor intenso en extremidades inferiores, vejiga y recto) y en presencia de parálisis motora.

Dolor Lumbar Crónico

El objetivo del tratamiento es restablecer la función y la actividad física. Esto se puede intentar mediante la estimulación, estrategias psicológicas para afrontar el dolor y fisioterapia activa, la que en muchos casos debe ser postergada hasta aliviar el dolor.

Fisioterapia

El objetivo es mejorar la actividad
También cambiar los hábitos del paciente en casos de excesivo reposo o inactividad.
El TENS y en casos mas severos de síntomas Radiculares el implante de un Estimulador Medular se pueden usar con cierto grado de éxito.

Tratamiento Farmacológico

El objetivo a largo plazo es conseguir analgesia con dosis bajas de medicación.
Inicialmente, o si persiste un dolor intenso, se deben administrar analgésicos no opioides y opioides según la escalera OMS
Antidepresivos, de elección en primera línea la Amitriptilina si hay dolor neuropático y su alivio al largo plazo.

Tratamiento Psicológico

Los factores psicológicos juegan un papel importante, por tanto, la psicoterapia forma parte del tratamiento de la lumbalgia crónica.
Además de las  técnicas de relajación que son una de las bases de la prevención de la cronicidad.

Programa de Tratamiento Multimodal

La mejor manera de tratar la lumbalgia crónica intensa es mediante programas especiales de tratamiento multimodales.
Estos se inician con el paciente ingresado al hospital o clínica de dolor durante un periodo de tiempo variable entre una o varias semanas, seguido de un tratamiento ambulatorio.
Son elementos esenciales la educación del paciente, el aprendizaje de estrategias para afrontar el dolor, las técnicas de relajación y una rehabilitación específica e individualizada.