Cefaleas

 

por el Dr. Edward Rabah Heresi

Capítulo 4

CEFALEAS

 

CEFALEA TENSIONAL

La cefalea tensional la podemos clasificar como cefalea tensional periódica y cefalea tensional crónica. La tensional periódica presenta una elevada incidencia (mas del 40% de la población) y es la forma mas frecuente de cefalea, se considera cefalea tensional crónica cuando los síntomas persisten durante mas de 15-30 días en un periodo de al menos seis meses, es fundamental separar estos dos tipos de cefalea dado que sus planteamientos terapéuticos son diferentes. Algunos sinónimos son “cefalea idiopática”, “cefalea vasomotora” o “cefalea por contractura muscular”

Sintomatología

La cefalea tensional tiene un patrón típico, habitualmente es bilateral, con un tipo de dolor sordo y continuo que los pacientes describen como “llevar un casco” o como si” la cabeza esta apretada con unas tenazas”: refieren una intensidad de dolor leve a moderada y no hay síntomas simultáneos relacionados con el  Sistema Nervioso Autónomo. No se intensifica con el ejercicio físico y no suele aparecer de noche.

Etiología

La etiología de momento se desconoce, a menudo se asocia a enfermedad de los músculos pericraneales. La interacción entre los mecanismos periféricos (alteraciones musculares) y los mecanismos centrales (sensibilización central e inhibición de los mecanismos antinocioceptivos) es posible que desempeñe un papel importante.
Los factores psicológicos pueden incrementar el dolor por aumento de la tensión muscular u otros mecanismos aún no establecidos.

Tratamiento

Cefalea tensional aguda:
En los ataques agudos se recomiendan los analgésicos no opioides como los AINES, Paracetamol o Metamizol.
No se deben usar preparados de combinaciones que contengan cafeína ni alcaloides del cornezuelo de centeno  (Ej. ergotamina) por aumentar el riesgo que aparezca cefalea inducida por fármacos.
La duración del tratamiento farmacológico debe ser limitada.

Cefalea tensional crónica:
Puede conducir al abuso de medicamentos, con el riesgo consiguiente de cefalea inducida por fármacos.
Se pueden administrar antidepresivos, en especial la Amitriptilina. Es esencial que los pacientes sepan que la administración de este fármaco es por la profilaxis de la cefalea y no por depresión.

Profilaxis no farmacológica (muy útil por reducir uso de fármacos)
Ejercicio físico regular
Reducir y/o evitar la cafeína y a nicotina
Estilo de vida regular con comidas a sus horas y buena cantidad de horas de sueño.
Técnicas de relajación y biofeedback


Cefalea inducida por fármacos.
Puede producirse después de la administración prolongada de diversos analgésicos utilizados en el tratamiento de las cefaleas. Presentan riesgo especial los pacientes con migraña  o cefalea tensional crónica que consumen altas dosis de analgésicos. A menudo las ergotaminas y las combinaciones de fármacos que contienen cafeína son la causa de ésta.
Se define como la cefalea que esta presente durante mas de 10 horas diarias o mas de 20 días en el mes en pacientes con alta ingesta de fármacos. El dolor se intensifica al retirar los fármacos. Un signo importante es el aumento progresivo en las dosis de analgésicos usadas por el paciente
La intensidad del dolor es más elevada que de una cefalea tensional, puede ser uni o bilateral, muchas veces han partido con una migraña o cefalea tensional. El dolor puede ser  sordo y pulsátil y no hay síntomas visuales o del SNA (nauseas, sudoración).
El tratamiento es suspender los analgésicos y bajar paulatinamente las drogas psicotropas como la cafeína. Los de elección para la retirada son el Acido Acetilsalicílico y el Naproxeno dado a que no producen cefalea por retirada. Es de gran utilidad usar Amitriptilina en dosis crecientes entre 25-100 mg/día.
Como adyuvante se puede usar TENS, modificación del comportamiento y modalidades físicas como el frío, al mismo tiempo tratar la cefalea original sea esta tensional o migraña usando profilaxis en ambos casos.


Cefalea en Racimos
Es un síndrome poco frecuente, que afecta habitualmente varones, que tiene síntomas característicos que le permiten hacer al médico un diagnóstico definitivo.
El dolor es muy intenso y se describe como quemante, punzante o un  “cuchillo al rojo vivo en el ojo”, es unilateral y siempre  al mismo lado.
Los síntomas aparecen súbitamente  por la tarde o por la noche y a diferencia de otros tipos de cefalea los pacientes están inquietos, se levantan constantemente, se balancean etc.
Los racimos pueden durar entre 4-12 semanas y van seguidos de un periodo asintomático de 7-12 meses. Los episodios se producen en forma de crisis aisladas (1-8) que a menudo aparecen durante la noche y duran entre 30-180 minutos.
De forma regular aparecen otras manifestaciones como lagrimeo, conjuntiva inflamada, mucosidad acuosa, taponamiento nasal y enrojecimiento al mismo lado de la cara. Muchos pacientes presentan Horner (miosis, ptosis parpebral) del mismo lado.
Su etiología más probable es una  inflamación aséptica en los senos  cavernosos y en la región de la vena oftálmica superior de causa desconocida. A este nivel, diversas fibras nerviosas sensoriales y simpáticas, acompañados por  venas y la arteria carótida interna  comparten un espacio muy reducido. Procesos inflamatorios que afecten a las fibras nerviosas y/o los vasos podrían explicar las diversas manifestaciones.
Los factores desencadenantes pueden ser substancias vasodilatadores como el alcohol, la nitroglicerina y la histamina. También pueden ser desencadenantes las grandes alturas y las luces parpadeantes.
El tratamiento debe ser ojala con fármacos subcutáneos para su efecto mas rápido cuando se inicia la crisis como ser el Sumatriptan en dosis de 6 mg s/c. y Metamizol o Ketorolaco endovenoso. También el Oxígeno en altas concentraciones (mayores del 50%) durante 15 minutos es de gran utilidad, se recomienda mascara reservorio para estos efectos. No se debe administrar Sumatriptan si se ha utilizado previamente Ergotamina. Es de gran utilidad además el uso de metoclopramida de existir síntomas de nauseas y en casos refractarios usar lidocaina endovenosa en dosis de 100 mg. en 10 minutos y opioides.
La profilaxis: el verapamilo es la droga de elección a usar entre 80-120 mg 3 veces al día. El litio no ha sido bien establecido  su mecanismo de acción como   droga en profilaxis de cefalea o migraña y tiene un rango terapéutico mas reducido. La prednisolona se puede administrar en dosis altas por un periodo de un mes para evitar los efectos secundarios de los corticoides. La ergotamina tiene un efecto preventivo real de las crisis cuando el paciente está en su periodo de estas pero hay que tener mucho cuidado con usar dosis mayores de 2mg diarios al acostarse por un periodo de no mas de 14 días por el riesgo de producir ergotismo otras escuelas dan como plazo máximo un mes, en caso de usar ergotamina está contraindicado el uso de triptanos.


MIGRAÑA

Después de la cefalea tensional, la migraña es la forma mas frecuente de cefalea. Afecta tres veces más a las mujeres que a los hombres. La migraña puede ser con o sin aura (percepciones sensitivas, acústicas u olfativas que pueden provocarse antes de la crisis), la con aura tiene un claro componente neurológico.

Mas del 80% de los pacientes sufren  migraña sin aura. El diagnóstico se realiza por los síntomas típicos, descartando la cefalea secundaria, generalmente un ataque de migraña se presenta temprano en la mañana o por la noche. Muchos pacientes tienen varias formas simultáneas de cefalea. A menudo se presenta una forma combinada de migraña y cefalea tensional, lo que dificulta el diagnóstico. En estos casos, hay que intentar distinguir las dos formas desde e punto de vista diagnostico y temporal (frecuencia).

La migraña con aura aparece en el 10-20% de los pacientes de migraña. Los síntomas neurológicos preceden a la cefalea, suelen durar menos de una hora y son reversibles, pueden ir seguidos de la cefalea o existir un intervalo breve sin síntomas hasta que aparece la cefalea.


Sintomatología:
Duración entre 4-72 horas
Dolor pulsátil, habitualmente unilateral. Hemicránea y retrocular
Impide o limita las actividades de la vida diaria.
Intensificada por la actividad física.
Nauseas, vómitos.
Fotofobia / fonofobia.
Síntomas neurológicos: trastornos visuales, pérdida auditiva, trastornos sensoriales de un lado del cuerpo, disfasia.


Etiología
No se conoce con exactitud, probablemente una predisposición genética.
Hay reacciones serotoninérgicas y vasodilatación.
Los factores desencadenantes endógenos y exógenos activan súbitamente el SNC a nivel del cerebro y se liberan serotonina, glutamato y neurotransmisores exitatorios que podrían explicar las manifestaciones clínicas del aura. Los neurotransmisores se inactivan rápidamente, produciéndose depleción de los mismos.
Al mismo tiempo se activan neuronas del trigémino y se liberan mediadores en la periferia, que participan en la inflamación neurogénica. Esta induce sensibilización central y periférica y cambios en el umbral nocioceptivo. La sensibilización periférica produce hiperalgesia y alodinia (hasta peinarse resulta doloroso).
La mayoría de los pacientes están conscientes de los factores desencadenantes que los afectan. Estos factores desencadenan la migraña pero no son la causa etológica de la misma, además se puede producir un ataque de migraña sin ningún desencadenante conocido, en consecuencia, el conocer los factores desencadenantes de su migraña puede reducir la frecuencia de los ataques, pero no eliminarlos.
Las hormonas sexuales femeninas parecen jugar un rol importante. En muchos casos, mejora considerablemente con el embarazo y puede deteriorarse con la ingesta de anticonceptivos.
El estrés también es un factor desencadenante significativo. Lo mismo el sueño, tanto el exceso como la falta de sueño pueden provocar un ataque de migraña.
Los alimentos también pueden jugar un papel importante, así, el chocolate y algunos tipos de quesos son factores desencadenantes. También el alcohol, diversas medicinas, el ruido , el humo de tabaco, olores penetrantes pueden hacerlo.


Tratamiento de la migraña aguda
El tratamiento consiste en evitar los estímulos irritantes y la administración de antieméticos y analgésicos.
El paciente debe permanecer en una habitación oscura y silenciosa.
El tratamiento farmacológico consiste en antieméticos como la metoclopramida,  analgésicos no opioides como el paracetamol, el ácido acetilsalicílico, ibuprofeno o metamizol para una migraña leve a moderada; para las de dolor severo el fármaco de elección son los triptanos.
Los triptanos  han reemplazado a los alcaloides del cornezuelo de centeno (ergotamina) que se utilizaron masivamente en las décadas pasadas. Son antagonistas de los receptores 5-HT e inducen vasoconstricción a nivel de los vasos sanguíneos de las meninges, también reducen la inflamación neurogénica. No se deben combinar con las ergotaminas, tampoco deben ser usados por pacientes con cardiopatía coronaria y arteriopatías oclusivas. El Sumatriptan fue el primero de ellos, se caracteriza por su inicio rápido de acción (30 min. oral y 10 min. s/c), también reduce la nausea, la fotofobia y la fonofobia, solo se debe  utilizar una vez que el aura ha desaparecido. Debido a su corta vida media, la cefalea puede reaparecer pudiendo administrarse otras dosis. También  es útil cundo el ataque ha progresado, se suministra oral, subcutáneo o intranasal.

El principio activo de los triptanos de segunda generación (zolmitriptán y naratriptán) y de tercera generación (rizatriptán, almotriptán y eletriptán) son comparables al Sumatriptan. El efecto de los de segunda y tercera generación es mas rápido y de una vida media mas larga dado que sus características farmacocinéticas difieren, su biodisponibilidad oral es superior y pasan mas rápido la barrera hematoencefálica (Ej. zolmitriptán), la duración del efecto es mayor y son mejor tolerados (Ej. Naratriptán) que el Sumatriptan. El último y de reciente introducción es el frovatriptán que induce vasoconstricción de los vasos  cerebrales y vasodilatación coronaria por un efecto adicional sobre los receptores 5-HT.

Tratamiento hospitalario en casos severos
Antieméticos: metoclopramida o domperidona 20 mg oral, rectal o ev.
20 minutos después 1 gr. de paracetamol o de metamizol
Triptanos  orales o subcutáneos Ej. 6 mg s/c de Sumatriptan  u otro triptano
Si hay reaparición de la cefalea, repetir las dosis de triptanos.
En casos rebeldes usar lidocaina ev. 100 mg. Oxigeno al 50% por 15 minutos y corticoides (100 mg. de hidrocortisona), furosemida 20 mg. ev.

Profilaxis de la migraña
Si los ataques de migraña se producen mas de dos veces al mes y son prolongados o se acompañan de un aura intensa, es aconsejable utilizar profilaxis
También esta indicada cuando el tratamiento de las crisis es ineficaz o se producen efectos secundarios intolerables. Lo siguientes fármacos se pueden utilizar para estos efectos:
Metoprolol o propanolol : los betabloqueadores son uno de los fármacos de elección, se recomienda el metoprolol que es un bloqueador selectivo b1, frente al no selectivo propanolol. El mecanismo de acción en la profilaxis no se conoce de momento.  
Flunarizina: es un antagonista de los canales del calcio aprobado para la profilaxis de la migraña, está indicado también en trastornos  de la circulación cerebral. Tiene efectos secundarios como cansancio, aumento de peso, parkinsonismo y en algunos casos, síntomas digestivos.
Amitriptilina o imipramina: antidepresivos tricíclicos que han demostrado su valor tanto en profilaxis de migraña como en otros tipos de cefalea tensional .Son muy útiles en el tratamiento de dolor neuropático como la neuralgia post herpética
Acido Valproico: anticonvulsivante, usado también como terapia en dolor neuropático, es de gran utilidad cuando los tres anteriores de primera línea han fallado, también puede usarse en combinación con alguno de ellos.
Verapamilo: bloqueador de los  canales del calcio, utilizado comúnmente en el tratamiento de las arritmias o de la angina de pecho. De gran utilidad en la prevención de cefalea en racimos y migraña.
Clonidina: alfa agonista, usado antiguamente como terapia de la hipertensión arterial, hoy en día se utiliza en fibromialgia y dolor neuropático.